Liposomal bupivakain vid samtidig bilateral total knäprotesplastik

Total knäprotesplastik (TKA) är ett vanligt utfört och framgångsrikt kirurgiskt ingrepp som har visat sig dramatiskt minska smärta och förbättra patientens funktion och livskvalitet. Vissa patienter kan uppvisa betydande smärta och begränsningar på grund av smärta i båda knäna och baserat på ålder, hälsa och grad av missbildning kan vara kandidater för bilateral samtidig total knäprotesplastik. Säkerheten och effekten av samtidig bilateral total knäprotesplastik har dokumenterats väl i litteraturen.

Otillräcklig postoperativ smärtkontroll efter TKA har varit en av de största källorna till patienters missnöje efter total knäprotesplastik. Traditionellt har det hanterats med parenterala och orala narkotika. Nyligen har ett antal studier visat effekten av multimodal analgesi efter en mängd olika kirurgiska ingrepp. Dessa multimodala regimer varierar och består av ett valfritt antal mediciner inklusive icke-steroida antiinflammatoriska medel, antiepileptika och perifera nervblockader bland andra. Dessa multimodala regimer har associerats med en minskning av användningen av opioidanalgetika, vilket leder till färre opioidrelaterade biverkningar.

En av de senaste metoderna som introducerats på marknaden är liposomalt bupivakain (Exparel). Liposomal bupivacaine är ett lipidinkapslat bupivacain som möjliggör depo-administrering av läkemedlet i mjukvävnaden under ett kirurgiskt ingrepp. Lipiderna är konstruerade för att långsamt frigöras under en tidsperiod på cirka 72 timmar, vilket resulterar i långsam frisättning av fritt bupivakain till den mjuka vävnaden på operationsstället. Detta har den föreslagna fördelen med en längre varaktighet av analgesin jämfört med vanliga bupivakaininjektioner.

Liposomal bupivakain appliceras i en periartikulär injektion vid slutet av TKA för att underlätta postoperativ smärtkontroll. På grund av lipidinkapslingen av bupivakain frisätts endast 3 % fritt bupivakain i vävnaden vid initial infiltration, medan resten frisätts långsamt under en tidsperiod på ungefär 72 timmar. För att täcka denna mellanrumsperiod blandas det liposomala bupivakainet med standard bupivakain för att möjliggöra en omedelbar smärtstillande effekt.

En potentiell risk, även om den är låg, är oron för bupivakaintoxicitet. Toxicitet från bupivakain är associerad med problem med centrala nervsystemet (kramper) och hjärttoxicitet. Toxiciteten är dosberoende och rekommenderade nivåer bör inte överstiga 400 mg/24 timmar. Med användning av bupivakain på varje operationsställe finns det en teoretisk risk, om det administreras intravaskulärt, för bupivakaintoxicitet. Hittills har ingen studie utvärderat säkerheten av liposomalt bupivakain när det används vid samtidig bilateral total knäprotesplastik. Användningen av liposomalt bupivakain är FDA-godkänd för infiltration av en injektionsflaska på ett operationsställe. Andra specialiteter har utvärderat användningen av en injektionsflaska med liposomalt bupivakain på två operationsställen (bröstförstoring) vid en operation utan några biverkningar.

Hittills har cirka 8-10 patienter vid utredarens institution genomgått samtidig bilateral total knäprotesplastik med användning av liposomalt bupivakain utan en känd biverkning. En nyligen genomförd studie publicerad av Bramlett (2012) använde 2 injektionsflaskor (532 mg) i ett knä för att utvärdera effekten. Det fanns inga förändringar i patientens vitala tecken eller hjärthändelser hos de patienter som fick liposomalt bupivakain i den högsta dosen. Dessutom tittade en studie av Bergese på doser på upp till 600 mg liposomalt bupivakain i en säkerhetsstudie i fas 2 och fann inga negativa hjärthändelser. Syftet med denna studie är att utvärdera serumnivåerna (farmakokinetiken) av bupivakain hos en serie patienter som genomgår samtidig bilateral total knäprotesplastik med användning av en standardiserad periartikulär injektion innehållande fritt bupivakain och liposomalt bupivakain.