Liposomální bupivakain při současné bilaterální totální endoprotéze kolene

Totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA) je běžně prováděný a úspěšný chirurgický zákrok, u kterého bylo prokázáno, že dramaticky snižuje bolest a zlepšuje pacientovu funkci a kvalitu života. Někteří pacienti mohou mít výraznou bolest a omezení v důsledku bolesti obou kolen a na základě věku, zdraví a stupně deformity mohou být kandidáty na oboustrannou simultánní totální endoprotézu kolena. Bezpečnost a účinnost simultánní bilaterální totální endoprotézy kolenního kloubu byla dobře zdokumentována v literatuře.

Nedostatečná kontrola pooperační bolesti po TKA byla jedním z největších zdrojů nespokojenosti pacientů po totální endoprotéze kolene. Tradičně byla léčena parenterálními a perorálními narkotiky. V poslední době řada studií prokázala účinnost multimodální analgezie po různých chirurgických zákrocích. Tyto multimodální režimy se liší a sestávají z libovolného počtu léků včetně mimo jiné nesteroidních protizánětlivých, antiepileptik a periferních nervových blokád. Tyto multimodální režimy byly spojeny se snížením užívání opioidních analgetik, což vedlo k menšímu počtu nežádoucích účinků spojených s opiáty.

Jednou z nejnovějších modalit uvedených na trh je lipozomální bupivakain (Exparel). Liposomální bupivakain je bupivakain zapouzdřený v lipidech, který umožňuje depo podávání léčiva do měkké tkáně během chirurgického zákroku. Lipidy jsou upraveny tak, aby se pomalu uvolňovaly po dobu přibližně 72 hodin, což má za následek pomalé uvolňování volného bupivakainu do měkkých tkání v místě chirurgického zákroku. To má navrhovanou výhodu delšího trvání analgezie ve srovnání se standardními injekcemi bupivakainu.

Lipozomální bupivakain se aplikuje periartikulární injekcí na závěr TKA, aby pomohl při pooperační kontrole bolesti. V důsledku lipidové enkapsulace bupivakainu se do tkáně při počáteční infiltraci uvolňují pouze 3 % volného bupivakainu, přičemž zbytek se uvolňuje pomalu během přibližně 72 hodin. Pro pokrytí této mezery se lipozomální bupivakain smíchá se standardním bupivakainem, aby se umožnil okamžitý analgetický účinek.

Potenciální riziko, i když nízké, je obava z toxicity bupivakainu. Toxicita bupivakainu je spojena s problémy centrálního nervového systému (záchvaty) a srdeční toxicitou. Toxicita je závislá na dávce a doporučené hladiny by neměly překročit 400 mg/24 hodin. Při použití bupivakainu do každého chirurgického místa existuje teoretické riziko toxicity bupivakainu při intravaskulárním podání. Dosud žádná studie nehodnotila bezpečnost lipozomálního bupivakainu při současném bilaterální totální endoprotéze kolene. Použití lipozomálního bupivakainu je schváleno FDA pro infiltraci jedné lahvičky do jednoho chirurgického místa. Jiné obory hodnotily použití jedné lahvičky s lipozomálním bupivakainem do dvou chirurgických míst (augmentace prsou) při jedné operaci bez jakýchkoli nežádoucích účinků.

K dnešnímu dni podstoupilo přibližně 8-10 pacientů na pracovišti zkoušejícího simultánní bilaterální totální endoprotézu kolene s použitím lipozomálního bupivakainu bez známého nežádoucího účinku. Nedávná studie publikovaná Bramlettem (2012) použila k hodnocení účinnosti 2 lahvičky (532 mg) v jednom koleni. U pacientů, kteří dostávali lipozomální bupivakain v nejvyšší dávce, nebyly žádné změny vitálních funkcí nebo srdečních příhod. Kromě toho studie od Bergese sledovala dávky až 600 mg lipozomálního bupivakainu ve fázi 2 bezpečnostní studie a nezjistila žádné nežádoucí srdeční příhody. Účelem této studie je vyhodnotit sérové ​​hladiny (farmakokinetiku) bupivakainu u řady pacientů podstupujících simultánní bilaterální totální endoprotézu kolenního kloubu s použitím standardizované periartikulární injekce obsahující volný bupivakain a lipozomální bupivakain.