Studie zur Atemunterstützung bei stillenden Säuglingen (BIRRST)

HINTERGRUND Das Stillen von Säuglingen, die Atemunterstützung (nCPAP oder HHFNC) erhalten, ist ein kontroverses Thema. Experten waren sich darüber einig, dass die Fütterung verschoben werden sollte, bis eine Atemunterstützung (einschließlich nCPAP oder HHFNC) nicht mehr benötigt wird. Daten aus Tiermodellen deuten darauf hin, dass nasales CPAP das Schluckverhalten bei Säuglingstieren beeinflussen kann, aber das Ausmaß und die klinische Signifikanz jeglicher Wirkung sind selbst bei Tieren unklar. Studien an Erwachsenen fehlen ebenfalls, aber einige haben gezeigt, dass das Schlucken während der CPAP-Therapie beeinträchtigt sein kann. Es gibt keine Untersuchungen darüber, ob HHFNC bei einer der oben genannten Populationen ähnliche Wirkungen hat. Derzeit liegen keine veröffentlichten Daten zur Sicherheit oder Wirksamkeit von gestillten Säuglingen vor, die Atemunterstützung über nasales CPAP oder HHFNC erhalten.

nCPAP ist eine Schlüsselintervention in der aktuellen Versorgung vieler Babys, da es die bevorzugte Art der nicht-invasiven Atemunterstützung ist und im Vergleich zur konventionellen mechanischen Beatmung nachweislich das Auftreten von bronchopulmonaler Dysplasie reduziert . HHFNC-Sauerstoff hat sich als eine weitere Methode zur Unterstützung der Atmung herausgestellt. Es hat sich gezeigt, dass es nCPAP nach der Extubation nicht unterlegen ist, obwohl klar ist, dass sich die Mechanik der Flussabgabe von nCPAP unterscheidet. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Anwendung von HHFNC im Vergleich zu nCPAP mit einer Verringerung einiger Nebenwirkungen verbunden ist, wie z. B. Nasentrauma.

Einige Säuglinge, insbesondere sehr früh geborene Säuglinge, verbringen längere Zeit mit nasalem CPAP oder HHFNC. Die normale orale Nahrungsaufnahme wird bei diesen Kindern oft verzögert, da eine Atemunterstützung erforderlich ist. Es hat sich gezeigt, dass Frühgeborene bereits in einem sehr frühen Stadium Stillsignale zeigen können und wenn Säuglingen die Möglichkeit gegeben wird, das Stillen gut etabliert werden kann. Jüngste Studien haben gezeigt, dass eine frühe Einführung der oralen Ernährung bei Frühgeborenen nicht mit nachteiligen Folgen verbunden ist und zu einer früheren Etablierung einer vollständigen oralen Ernährung und Entlassung nach Hause führt.

BEGRÜNDUNG FÜR DIE AKTUELLE STUDIE Es besteht Unsicherheit bezüglich der Sicherheit von gestillten Babys bei nasalem nCPAP oder HHFNC. Es gibt große Unterschiede in der klinischen Praxis zwischen Neugeborenenstationen. In unserer Abteilung wird Babys mit Atemunterstützung traditionell die Möglichkeit zum Stillen angeboten. Lokale Erfahrungen zeigen, dass dies nicht mit unerwünschten Ereignissen verbunden ist. Im Vergleich zu anderen internationalen Einheiten (als Teil des Vermont-Oxford-Netzwerks von Neugeboreneneinheiten) weist unsere Einheit aufgrund dieser Praxis keine übermäßigen Komplikationen auf.

Die Feststellung der Sicherheit des Stillens während der Behandlung mit nCPAP oder HHFNC wird Ärzten die notwendigen Informationen liefern, um zu entscheiden, wann das Stillen bei Säuglingen versucht werden sollte, die eine kontinuierliche Atemunterstützung benötigen.

Darüber hinaus möchte das Studienteam diese Gelegenheit nutzen, um die Machbarkeit zukünftiger Studien zu prüfen. Wenn das Stillen mit nCPAP und HHFNC sicher ist, möchte sich das Studienteam auf weitere Untersuchungen in diesem Bereich vorbereiten, die Folgendes untersuchen:

• Ob Säuglinge, die mit nCPAP und HHFNC gestillt werden, eine Weiterentwicklung von unreifem zu reifem Ernährungsverhalten zeigen können und ob dies letztendlich zu einer früheren Etablierung einer vollständigen oralen Ernährung führt.
• Welche Auswirkungen hat das Stillen bei nCPAP oder HHFNC auf die Eltern dieser Babys? Wenn das Stillen mit nCPAP und HHFNC zur Bindung beiträgt, wäre dies ein weiterer wichtiger Faktor, den es zu berücksichtigen gilt.
• Zur Vorbereitung des Vergleichs von HHFNC und nCPAP, um festzustellen, ob sich die Auswirkungen auf das Stillen unterscheiden. Wenn nCPAP oder HHFNC dem anderen überlegen sind, kann dies die Entscheidung des Arztes über die Verwendung beeinflussen.

Klarheit in diesem Bereich wird Kliniker in die Lage versetzen, sichere Entscheidungen darüber zu treffen, wann Säuglinge, die Atemunterstützung erhalten, gestillt werden dürfen, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten.

STUDIENZIELE Das primäre Ziel dieser prospektiven Beobachtungsstudie ist es, die Hypothese zu testen, dass gestillte Säuglinge, die sich nCPAP oder HHFNC unterziehen, sicher sind.

Das sekundäre Ziel ist es, die Machbarkeit zukünftiger Studien zu testen:

• Es sollte untersucht werden, ob es möglich ist, die Hypothese zu testen, dass das Stillen von Frühgeborenen während der Behandlung mit nCPAP oder HHFNC zu einer schnelleren Etablierung einer vollständigen enteralen Ernährung führt, da dies den Patienten ermöglichen könnte, von einer früheren Entlassung nach Hause zu profitieren. Diese Studie wird zeigen, ob die verwendeten Methoden für die Eltern akzeptabel sind, und die erforderlichen Ergebnisdaten erfassen. Die gesammelten Daten geben Auskunft über die Standardabweichung der Ergebnisse, um eine genaue Berechnung der Stichprobengröße zu ermöglichen.
• Es sollte untersucht werden, ob es möglich ist, die elterliche Wahrnehmung stillender Babys, die Atemunterstützung erhalten, und deren Auswirkung auf die Bindung zu bewerten. Die Antworten auf den Fragebogen und das Feedback der Eltern werden überprüft, um ihre Probleme und Bedenken hinsichtlich der Ernährung zu untersuchen.
• Es sollte untersucht werden, ob ein Vergleich von nCPAP und HHFNC möglich ist, um zu bewerten, ob sie unterschiedliche Auswirkungen auf das Stillen von Säuglingen haben.

STUDIENDESIGN Prospektive, beobachtende, monozentrische Sicherheitsstudie. Die Rekrutierung erfolgt über einen Zeitraum von einem Jahr. Die Eltern werden zunächst von Mitgliedern des Gesundheitsteams angesprochen. Mit ihrem Einverständnis werden sie dann von einem Mitglied des BIRRST-Teams kontaktiert und über die Details der Studie informiert. Für die Aufnahme eines Patienten ist eine schriftliche Einwilligung der Eltern einzuholen. Den Eltern wird erklärt, dass es gängige Praxis ist, Säuglinge auf dieser Station noch unter Atemunterstützung zum Stillen anzubieten.

Es werden keine Änderungen an der Behandlung von Babys vorgenommen, die in diese Studie aufgenommen werden. Babys werden während der Fütterungsepisoden beobachtet, aber der Zeitpunkt dieser Fütterungen, ob ein Baby durch Stillen oder NGT gefüttert wird, und alle Details in Bezug darauf, wie eine Nahrung verabreicht wird, sind Entscheidungen, die von dem Pflegeteam getroffen werden, das sich um ein Baby kümmert (in Verbindung mit den Eltern des Babys). Das Studienteam hat keinen Einfluss oder Mitspracherecht bei diesen Entscheidungen und wird nur die Standardpraxis für diese Einheit beachten.

50 Säuglinge werden rekrutiert, 25 Säuglinge werden mit nCPAP behandelt und 25 Säuglinge werden mit HHFNC behandelt, während Stillversuche unternommen werden. Es wird geschätzt, dass jedes Kind zwischen 4 und 6 Beobachtungen hat. Es wird keine Überkreuzung zwischen den Atemunterstützungsmodalitäten geben. Säuglinge ohne Atemunterstützung sind nicht mehr geeignet oder in die Studie eingeschlossen.

Es werden 130 gepaarte Beobachtungen des Stillens und der NGT-Fütterung während der nCPAP-Behandlung gemacht. Zusätzlich werden 130 paarweise Beobachtungen des Stillens und der NGT-Fütterung gemacht, während Babys HHFNC erhalten. Jeder Säugling dient als seine eigene Kontrolle, da die Fütterungsepisoden so gepaart werden, dass sowohl eine Still- als auch eine NGT-Nahrung innerhalb eines Zeitraums von 12 Stunden beobachtet werden. Dadurch werden Schwankungen minimiert, die durch Änderungen im Zustand der Säuglinge verursacht werden.

Es ist unwahrscheinlich, dass Säuglinge während des Erlernens des Stillens eine ausreichende Milchmenge erhalten können. Daher wird den Babys nach jedem Stillversuch eine Auffüllung über NGT angeboten, um sicherzustellen, dass sie die erforderliche Nahrungsmenge erhalten.

Sobald ein Baby in die Studie aufgenommen wurde, werden die Fütterungsepisoden regelmäßig beobachtet (wie dies in Bezug auf die Verfügbarkeit des Personals und die Anwesenheit der Eltern möglich ist). Wenn es einem Baby zu unwohl ist, um beobachtet zu werden, wird dies dokumentiert.

Vor der Beobachtung wird die Stabilität des Babys während der vorangegangenen Stunde bewertet und aufgezeichnet. Während einer Fütterungsepisode werden alle Säuglinge für einen Zeitraum von 30 Minuten direkt beobachtet, in dem sie entweder eine Stillnahrung mit anschließender NGT-Auffüllung oder ausschließlich eine NGT-Nahrung erhalten. Anschließend wird die Stabilität des Babys über die folgende Stunde retrospektiv beurteilt. Alle Säuglinge erhalten durchgehend nCPAP oder HHFNC.

Während einer Fütterungsepisode werden Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung kontinuierlich mittels Pulsoximetrie überwacht. Apnoe-Monitore werden verwendet, um Apnoe-Episoden zu beurteilen. Die Achseltemperatur wird zu Beginn und am Ende der Fütterungsepisode beurteilt. Der Sauerstoffbedarf wird vom CPAP/HHFNC-Gerät gemessen.

Die Stabilität des Neugeborenen während jeder Fütterungsepisode wird mit seiner Stabilität in der vorangegangenen Stunde verglichen, indem das dokumentierte Auftreten von Entsättigungen, Bradykardien und Apnoen und die Temperatur des Neugeborenen auf seiner Beobachtungskarte überprüft werden.

Die Qualität des Stillens wird anhand von Videos von Stillepisoden beurteilt. Diese Videos werden von geschulten Gutachtern (Sprach- und Sprachtherapeuten mit Interesse an Laktation vom Imperial College Healthcare NHS Trust) überprüft, die das PIBBS-Tool verwenden, um die Qualität der Ernährung zu beurteilen. Sie werden nach Fütterungsverhalten suchen, um die Reife der Fütterung zu beurteilen.

Serielle Fütterungsepisoden werden verglichen, um zu beurteilen, ob es einen Übergang von einer eher unreifen zu einer reifen Fütterung gibt, da die Babys Stillmöglichkeiten bei CPAP oder HHFNC haben. Diese Daten werden verwendet, um zu beurteilen, ob zukünftige Studien in diesem Bereich, um zu untersuchen, wie sich das Fressverhalten entwickelt, von Vorteil wären.

Es wird auch aufgezeichnet, in welchem ​​korrigierten Gestationsalter/tatsächlichen Alter diese Babys eine orale Nahrungsaufnahme beginnen; wie sie bei der Entlassung gefüttert werden (Brust oder Flasche) und mit welcher Milch sie nach Hause entlassen werden. Diese Daten werden es ermöglichen, zukünftige Studien zu planen, um zu beurteilen, ob frühe Stillversuche während der Behandlung mit CPAP oder HHFNC zur Etablierung eines vollständigen Stillens beitragen.

Die elterliche Wahrnehmung der Fütterung mit Atemunterstützung wird anhand eines Elternfragebogens erhoben. Dabei wird eine visuelle Analogskala verwendet, um zu beurteilen, ob Eltern das Gefühl haben, dass das Stillen während der Atemunterstützung für die allgemeine Versorgung ihres Säuglings von Vorteil ist, und welche Auswirkungen die Fütterungsmöglichkeiten auf ihre Bindung zu ihrem Baby hatten. Diese Daten werden verwendet, um die Machbarkeit weiterer Studien in diesem Bereich zu bewerten, indem die elterliche Toleranz von gestillten Babys, die Atemunterstützung erhalten, ermittelt und ein Fragebogen entwickelt wird, der die elterliche Erfahrung effektiv untersucht.

Die getrennt für nCPAP und HHFNC gesammelten Daten werden verwendet, um die Stichprobengröße festzulegen, die in zukünftigen Studien erforderlich sein wird, um die beiden Modalitäten zu vergleichen, um festzustellen, ob es signifikante Unterschiede zwischen den beiden gibt (in Bezug auf Sicherheit, Wirksamkeit und elterliche Verträglichkeit).

STATISTIKEN UND DATENANALYSE Die Analyse der Daten der Pilotstudie deutete darauf hin, dass Untersättigung das häufigste unerwünschte Ereignis im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme während der nCPAP- oder HHFNC-Behandlung war. Die Stichprobengröße wurde so berechnet, dass sie basierend auf den Ergebnissen der Pilotdaten einen signifikanten Unterschied aufweist.

128 Essepisoden sind erforderlich, um eine 80-prozentige Aussagekraft auf dem 5-prozentigen Signifikanzniveau zu erhalten, um einen Unterschied in der mittleren Dauer von Entsättigungsepisoden von 1,25 Minuten zu finden, basierend auf einer Standardabweichung für Änderungen in diesem Ergebnis von 5 (aus Pilotdaten entnommen). Dies wird als klinisch signifikanter Anstieg der Entsättigungsepisoden über einen Zeitraum von 30 Minuten empfunden.

Die Fütterungsepisoden können von etwa 25 Babys stammen. Da jedes Baby als seine eigene Kontrolle fungiert (weil jede Stillepisode mit einer NGT-Nahrungsepisode gepaart ist, die innerhalb von 24 Stunden auftritt), hängt die Stichprobengröße von der Anzahl der beobachteten Stillepisoden ab, nicht von der Anzahl der Babys.

Analyse: gepaarter t-Test der mittleren Entsättigungsdauer. McNemars Test zum Vergleich paarweiser Proportionen zwischen Gruppen.

Daten und alle dazugehörigen Unterlagen werden für 5 Jahre nach Abschluss der Studie gespeichert, einschließlich der Nachbeobachtungszeit.