Durchführbarkeit von REBOA bei refraktärem Herzstillstand

Hintergrund und Begründung Das Ergebnis nach einem nicht-traumatischen Herzstillstand bleibt trotz vieler Bemühungen zur Verbesserung der sofortigen erweiterten Lebenserhaltung (ALS) und der Therapie nach dem Herzstillstand schlecht. Die Aufrechterhaltung der myokardialen und zerebralen Perfusion im Falle eines Herzstillstands durch eine effektive Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) ist von größter Bedeutung. Während der HLW ist der koronare Perfusionsdruck ein signifikanter Prädiktor für erhöhte Raten der Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC) und das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, während der zerebrale Perfusionsdruck für ein gutes neurologisches Ergebnis entscheidend ist. Das Fehlen von ROSC trotz anhaltender hoher Qualität und effizienter initialer lebenserhaltender Maßnahmen (BLS), gefolgt von traditioneller ALS, endet schließlich in neuronalen Schäden und Tod. Der Verschluss der Aorta mit einem REBOA-Katheter bei der Behandlung von nicht komprimierbaren Bauch- oder Beckenblutungen hat Verbesserungen der hämodynamischen Profile gezeigt und sich in einem präklinischen Umfeld für Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock als machbar erwiesen. Tiermodelle der kontinuierlichen Ballonokklusion der Aorta bei nicht-traumatischem Herzstillstand haben signifikante Erhöhungen des Blutflusses der Koronararterien, des Perfusionsdrucks der Koronararterien und des Blutflusses der Halsschlagader gezeigt, was zu verbesserten ROSC-Raten, 48-Stunden-Überlebensrate und neurologischer Funktion führte. Diese vielversprechenden Daten bieten die Möglichkeit, auch beim Menschen das Outcome nach Herzstillstand zu verbessern. Bevor ein solcher Ansatz beim Menschen getestet wird, muss das sichere und zuverlässige Platzierungsverfahren des Katheter-Ballons beim Menschen nach einem Herzstillstand unter laufender HLW etabliert werden.

Prüfprodukt (Behandlung, Gerät) und Indikation Der ER-REBOA™-Katheter, Prytime Medical, 229 North Main Street, Boerne, TX 78006, USA, verfügt über eine CE-Konformitätserklärung und ist, wie in der Bedienungsanleitung definiert, zur vorübergehenden Verwendung bestimmt Verschluss großer Gefäße und Blutdrucküberwachung. Der ER-REBOA™-Katheter ist speziell für den Einsatz in der Notfall- und Intensivpflegeumgebung konzipiert und wurde entwickelt, um die schnelle und sofortige Blutungskontrolle bei Traumapatienten zu unterstützen, kann aber auch bei Patienten mit rupturierten Aneurysmen der Bauchschlagader verwendet werden. Wichtig ist, dass der ER-REBOA™-Katheter mit oder ohne medizinische Bildgebung sicher und effektiv platziert werden kann, falls keine verfügbar ist. Das Gerät wird mit Hilfe einer standardmäßigen 7-F-Einführschleuse über die Femoralarterie direkt im thorakalen Teil der Aorta platziert. Für die Blutdrucküberwachung ist Standardausrüstung (Messumformer und Spüleinheit mit 0,9 %iger Kochsalzlösung) erforderlich.

Die Punktion der A. femoralis zum Zugang zum arteriellen System ist ein Standardverfahren im Notfall- und Intensivbereich sowie in der Kardiologie, interventionellen Radiologie, Angiologie/Gefäßchirurgie und Anästhesiologie. Die Punktion selbst kann, insbesondere im Notfall, auch mit Hilfe der Sonographie schwierig oder unmöglich sein. Dennoch hat sich sogar eine präklinische Punktion der Femoralarterie während eines Herzstillstands als machbar erwiesen, um eine hämodynamische Überwachung zu erhalten und die CPR zu steuern. Der Umgang mit dem Ballonkatheter erfordert vor dem ersten Gebrauch eine kurze Einweisung und etwas Mannequin-Schulung.

Präklinische Evidenz Mehrere Studien haben die Wirkung einer kontinuierlichen Ballonokklusion der Aorta während eines nicht-traumatischen Herzstillstands in Tiermodellen untersucht. Es wurde gezeigt, dass der Verschluss der Aorta mit und ohne selektive Aortenbogenperfusion den Blutfluss und den Perfusionsdruck der Koronararterien sowie den Perfusionsdruck und den Blutfluss der Halsschlagader erhöht, was zu einer Verbesserung der ROSC-Raten, des 24- und 48-Stunden-Überlebens und der neurologischen Funktion bei Tieren führt. Nach Kenntnis der Forscher wurden keine widersprüchlichen Daten veröffentlicht, die die beschriebenen Wirkungen nicht zeigen, was dazu führt, dass sich die weitere Forschung auf die Frage konzentrieren sollte, ob diese vielversprechenden Ergebnisse auch für den Menschen gelten.

Klinische Evidenz bis heute Jüngste technologische Fortschritte haben dazu geführt, dass der endovaskuläre Zugang zur Aorta nicht mehr ausschließlich die Domäne der Kardiologie, Angiologie und Gefäßchirurgie ist, sondern dass Notärzte und Chirurgen die Technik in der Notfall- und Intensivmedizin anwenden sowie in einer präklinischen Umgebung zur Kontrolle größerer Becken- und Bauchblutungen bei Traumaopfern. In Bezug auf die Verwendung des ER-REBOA-Katheters berichtet die verfügbare Literatur daher hauptsächlich von Traumaopfern, bei denen die endovaskuläre Okklusion der Aorta zur Kontrolle von ausblutenden Blutungen eingesetzt wurde, aber auch nachweislich zu einem signifikanten Anstieg des mittleren arteriellen Blutdrucks unmittelbar nach dem Verschluss der Aorta führte Aorta. Eine kürzlich durchgeführte Studie, die das Ergebnis von Traumaopfern mit schweren Blutungen untersuchte, schloss auch Patienten mit traumatischem Herzstillstand ein und zeigte eine neurologisch intakte Überlebensrate von 10%, während das Überleben bei Herzstillstand aufgrund massiver Blutungen mit einer Thorakotomie in der Notaufnahme mit Aortenkreuzklemme behandelt wurde bekanntlich düster. In ähnlicher Weise erhielten Patienten mit nicht-traumatischer Blutung, hauptsächlich aufgrund einer intraabdominellen Aneurysmaruptur, REBOA bis zur endgültigen Blutungskontrolle, wobei 7 von 11 Patienten zum Zeitpunkt der Insertion einen Herzstillstand hatten und eine hohe Überlebensrate von 57 % aufwiesen. In Bezug auf Herzstillstand, der nicht mit Blutungen und/oder Traumata einhergeht, gibt es für Menschen nur Fallberichte, die das intakte neurologische Überleben in einem Fall von refraktärem Herzstillstand mit PEA/Asystolie während einer Koronarangiographie beschreiben, wo nach 20 Minuten erfolgloser ALS ein intraaortaler Ballon auftrat Pumpe (IABP) eingesetzt, mit Nachweis von ROSC 30 Sekunden nach Okklusion der absteigenden Aorta. Wichtig ist, dass der geschätzte Nutzen eines erhöhten arteriellen Mitteldrucks und koronaren Perfusionsdrucks auch bei intermittierendem Verschluss der Aorta zu der Empfehlung geführt hat, die IABP (nach Umstellung auf einen druckgetriggerten Modus) bei Patienten mit Herzstillstand nach Herzoperation und IABP zu verwenden an Ort und Stelle.

Medizinprodukt: Begründung für den beabsichtigten Zweck in der Studie (Pre-Market MD) Der ER-REBOA™-Katheter wurde ausgewählt, weil er (nach Kenntnis der Prüfärzte) der einzige REBOA-Katheter ist, der ohne Führungsdraht und Platzierung eingeführt werden kann erfordert nicht unbedingt eine radiologische Führung.

Risiken/Nutzen Da nur Patienten eingeschlossen werden, die auf die empfohlene Standard-Wiederbelebungstherapie (refraktärer Herzstillstand unter BLS/ALS) nicht angesprochen haben und sich nicht für e-CPR qualifizieren, können diese Patienten nur den Vorteil eines verbesserten Überlebens bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus und profitieren neurologisch gutes Ergebnis angesichts der ansonsten äußerst geringen Chance auf ein intaktes neurologisches Überleben. Dies überwiegt die mit einer arteriellen Punktion verbundenen Risiken (Gefäß-/Gewebeschädigung, Pseudoaneurysma, Fistel, chirurgische Reparatur nach erfolgreicher Reanimation) und das theoretische Risiko einer Gliedmaßenlähmung nach längerer (> 2 Stunden) Ischämie.

Das Überleben eines Herzstillstands mit einem unerwünschten ungünstigen neurologischen Zustand ist per se ein inhärentes Risiko einer Wiederbelebung. Die Verwendung eines REABOA-Geräts könnte Patienten möglicherweise von den Outcome-Gruppen „Tod“ in Richtung „Wachkoma“ oder „ans Haus gefesselt und von anderen abhängig“ verschieben. Die Ermittler können dieses spezifische „Überlebensrisiko“, das je nach persönlicher Überzeugung nicht unbedingt als schlechter Ausgang angesehen wird, nicht einschätzen.

Wie oben beschrieben, ist der ER-REBOA™-Katheter für den temporären Verschluss großer Gefäße bestimmt und speziell für den Einsatz in einer Notfall- oder Intensivstation konzipiert, wie er in dieser Studie geplant ist. Mögliche Probleme mit Fehlstellungen und Verletzungen an der Zugangsstelle, die selten eine chirurgische Reparatur erfordern, wurden angegangen. Die extreme Komplikation – der Fall einer ausblutenden Blutung aufgrund der Punktion – wird von der Studiengruppe im Vergleich zum potenziellen Vorteil des Überlebens eines ansonsten refraktären Herzstillstands während der Standard-ALS als akzeptabel beurteilt.

Begründung der Auswahl der Studienpopulation Um die Durchführbarkeit der Platzierung des REBOA-Katheters während der Wiederbelebungsbemühungen aufgrund eines Herzstillstands zu bewerten, können die Prüfärzte die Studie nicht an bereits verstorbenen Personen durchführen, da die Prüfärzte die hämodynamischen Messungen während der HLW als Erfolgsparameter und den messbaren Blutdruck benötigen kann aufgrund des Verschlusses in der Aorta entstehen. Da Herzstillstand und HLW nicht bei gesunden Probanden oder bei Patienten während einer routinemäßigen Herzoperation oder Koronarangiographie durchgeführt werden können, können die Prüfärzte die Studie nur bei Patienten mit tatsächlichem Herzstillstand durchführen. Patienten mit Herzstillstand sind per Definition klinisch tot (kein Kreislauf – keine Atmung) und befinden sich im äußersten lebensbedrohlichen Notfall. Daher können Patienten in CA nicht vorher einwilligen. Die Standard-HLW ist ein hochgradig fokussiertes, teamorientiertes und standardisiertes Ereignis, um das Leben des Patienten zu retten, und angesichts der Art des Herzstillstands ein äußerst zeitkritischer Notfall. Eine Kontaktaufnahme mit Familienangehörigen oder nahen Angehörigen zur Einholung einer Studieneinwilligung ist daher nicht möglich und eine rechtzeitige vorherige Einbindung eines Konsiliararztes in das Studieneinwilligungsverfahren ist (trotz Absicht) nicht in jedem Fall realisierbar. Wenn der Patient überlebt, wird wie in jedem Fall einer signifikanten klinischen Veränderung eine tägliche Beurteilung der Fähigkeit des Patienten zur Abgabe einer informierten Einwilligung durchgeführt, bis der Patient von der Intensivstation entlassen wird. Wenn der Patient für fähig befunden wird, seine Einwilligung zu erteilen, wird so bald wie möglich ein nachträglicher Einwilligungsprozess durchgeführt. Ist der Patient dauerhaft nicht einwilligungsfähig und liegt auch keine urteilsfähig formulierte Willenserklärung vor, wird unter Berücksichtigung der seelischen Belastung schnellstmöglich eine vertretungsberechtigte Einwilligungserklärung eingeholt die nach dem Ereignis des plötzlichen Herztodes und der Wiederbelebung erlebte Proxy und die Bereitstellung eines angemessenen Zeitrahmens.