Gastrectomía en manga vertical y modificación del estilo de vida para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica

El estudio piloto propuesto en este protocolo determinará si los pacientes con un IMC de 35-50 kg/m2 darán su consentimiento para una biopsia hepática, aceptarán la aleatorización para VSG, participarán en la modificación del estilo de vida durante un período de un año y darán su consentimiento para una biopsia hepática pareada en 12 meses. A los candidatos se les realizará una biopsia con 48 aleatorizaciones dentro del primer año, lo que dará como resultado 20 (incluidos los abandonos) participantes/grupo. Esto debería ser suficiente para estimar aún más las diferencias significativas en la histología del hígado dada la pérdida de peso estimada de la modificación del estilo de vida con y sin VSG y una correlación del porcentaje de pérdida de peso y la mejora de la puntuación histológica a corto plazo (12 meses). Determinar el impacto de la VSG es fundamental para ampliar las indicaciones tradicionales de cirugía bariátrica y así ampliar el impacto potencial de este estudio piloto.

Los investigadores evaluarán a los pacientes por teléfono entre las edades de 40 y 67 años con un IMC autoinformado de 35-50 kg/m2, antecedentes de prediabetes o diabetes tipo 2. Se les pedirá a los posibles participantes que proporcionen una copia de sus análisis bioquímicos hepáticos más recientes para ver si la AST o la ALT se encuentran dentro del rango de inclusión. Los investigadores buscarán antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias y antecedentes quirúrgicos que impidan una VSG segura. Se invitará a los posibles participantes a asistir a un seminario. Se les indicará que mantengan un registro de alimentos y ejercicio durante dos semanas y que regresen para una segunda visita. Después de que se firme el consentimiento, durante el período de revisión de elegibilidad, se registrará la altura y el peso de los participantes, se revisará el historial, se realizarán pruebas de función hepática, HbA1c, una muestra de orina, un perfil metabólico básico y el INR en este momento y el participante será derivado para una biopsia de hígado. Si la biopsia es consistente con NASH con un NAS >=4, entonces el participante se someterá a una evaluación de resonancia magnética y marcadores séricos de inflamación. Se obtendrán los signos vitales (pulso, temperatura, respiración, presión arterial, peso e IMC) en cada visita del estudio. Luego, los participantes comenzarán una dieta de 800 calorías por día durante 7 días durante los cuales recibirán su asignación aleatoria a VSG o no; todos los participantes recibirán una modificación del estilo de vida ya que los investigadores necesitan ver si la cirugía puede proporcionar algún beneficio adicional a la modificación del estilo de vida. Se realizará un panel metabólico básico al finalizar la dieta de 800 calorías. La VSG se realizará por vía laparoscópica y se resecará la curvatura mayor 6 cm para el píloro al ángulo de His sobre un 40 French Bougie. La modificación del estilo de vida puede comenzar inmediatamente después de la cirugía, aunque los participantes de VSG no tendrán límites de calorías hasta 6 meses después de la cirugía. Los participantes serán vistos regularmente por el hepatólogo y el cirujano a la semana 1, 4 semanas, 12 semanas, 6 meses y 12 meses. Lifestyle se entregará de forma individual una vez a la semana durante los primeros 6 meses, dos veces al mes durante los próximos 3 meses y mensualmente hasta un año. Las vitaminas A, B1, B12 y D y un panel metabólico completo que incluye análisis bioquímicos hepáticos se realizarán a los 3 y 12 meses en ambos grupos. A los 12 meses se realizará una nueva biopsia de hígado (los participantes tendrán la oportunidad de seleccionar un enfoque alternativo si no tuvieron una buena experiencia con la biopsia de hígado inicial para asegurar una muestra pareada). Esta decisión se tomará en conjunto con el radiólogo intervencionista. Se realizará resonancia magnética para esteatosis y elasticidad y se obtendrán marcadores séricos de inflamación y fibrosis a los 12 meses así como la recogida de otra muestra de orina. Los participantes abandonarán el estudio pero continuarán con la atención habitual después de 12 meses. Crearemos un biodepósito para muestras de heces para medir el microbioma y para el tejido hepático restante para medir el transcriptoma.

Los participantes que cumplen con los criterios de ingreso al estudio se asignan al azar con la misma probabilidad a uno de los dos grupos de estudio: (1) Modificación del estilo de vida (LSM) o (2) Gastrectomía en manga vertical (VSG + LSM) con modificación del estilo de vida, seguido durante 12 meses. El objetivo principal del ensayo es determinar si podemos reclutar, aleatorizar y retener a los participantes para realizar mediciones invasivas y no invasivas de NASH y fibrosis, modificar el estilo de vida y demostrar la seguridad de la VSG. Los investigadores también desean comprender cuál de estas dos intervenciones es más efectiva para lograr, 12 meses después de ingresar al ensayo, una reducción en NAS compuesta por las puntuaciones no ponderadas: (1) esteatosis 0-3 (2) Inflamación 0- 3 y (3) globo 0-2. Los objetivos secundarios incluyen la comparación de los dos grupos de tratamiento para los cambios en otros resultados medidos, incluidas las evaluaciones de resonancia magnética de los triglicéridos intrahepáticos y la elasticidad del hígado y los marcadores séricos. Como estudio piloto, un tamaño de muestra de 20 en cada grupo debería ofrecer información significativa sobre la diferencia en la reducción de la puntuación NAS entre dos grupos y lograr el poder adecuado para distinguir cambios clínicamente significativos en las medidas de resultado primarias y secundarias. Estos datos respaldan el objetivo general, es decir, proporcionar evidencia de que es factible un ensayo de resultados clínicos más grande y a más largo plazo. Un objetivo es un seguimiento a más largo plazo durante 5 años para evaluar la durabilidad de los efectos del tratamiento y las diferencias entre tratamientos.