Evaluation de l'Intérêt de la Mesure de l'"Angle de Progression" Ultrasonore sur le Taux de Césarienne : Etude Prospective Comparative Randomisée Centre Multicentrique Ouvert (eng - echo)

La baisse du taux de césarienne est un enjeu majeur de santé publique, il a atteint 21% en 2010 en France. En effet les complications à prévoir pendant la grossesse et l'accouchement augmentent le risque de morbidité fœtale, néonatale et maternelle en cas de césareinne. Des recommandations pour la pratique clinique (RPC) à « utérus cicatriciel » sont en cours d'élaboration sous l'égide du Collège national de gynécologie-obstétrique (CNGOF) mettant bien en évidence le problème de santé publique que cela représente. Au cours de l'année 2011, 15 % des 2 700 patientes ayant récemment accouché au CHU de Marseille nord étaient porteuses d'un utérus cicatriciel (donnée interne). L'objectif de l'obstétricien est d'assurer le bien-être de la mère et du fœtus en fin de grossesse et accouchement. Pour ce faire, la réalisation d'un travail en cours de césarienne permet dans certains cas de réduire la morbidité néonatale liée au flux de travail notamment en cas d'anomalie du rythme péricardique fœtal évoquant une hypoxie fœtale. Cependant, un nombre important de césariennes sont pratiquées par prudence lors de la seconde partie du travail devant une suspicion de non engagement de la présentation fœtale. Ces césariennes sont indiquées, à juste titre, devant un doute clinique sur la hauteur de l'engagement de la présentation fœtale afin d'éviter de faire un accouchement instrumental difficile, potentiellement délétère pour la mère (déchirure périnéale 3ème et 4ème degré) et le fœtus (traumatisme crânien, hémorragie intracrânienne, céphalhématome). Une étude prospective publiée dans The Lancet estime à 37 % le pourcentage d'erreur attribuable à l'examen clinique en cas de doute sur l'engagement de la présentation fœtale. Le CNGOF a retenu par publication PRC ce qu'il faut faire en cas de doute clinique obstétrical sur l'engagement de la présentation fœtale et « déconseillé » de se présenter contre une extraction instrumentale dans cette situation (RPC 2008).

L'échographie a révolutionné le suivi de la grossesse. Son utilisation en routine a dans d'autres diagnostic prénatal des pathologies fœtales, c'est l'autre outil de dépistage de référence de la pathologie obstétricale la plus fréquente, le travail prématuré. Son utilisation s'est généralisée en salle d'accouchement, la présence d'un appareil à ultrasons est recommandée par les arrêtés de soins périnataux dans les maternités réalisant plus de 1 500 accouchements par an. Il est naturel que la réalisation d'échographies pendant le travail ait vu le jour, d'abord pour aider à identifier la variété de la présentation de la tête fœtale puis plus récemment en aide à l'accouchement instrumental. Plusieurs études ont montré que l'échographie avait une sensibilité d'engagement supérieure à 90 % pour prédire le succès d'une extraction instrumentale et d'un accouchement vaginal.

À notre connaissance, à ce jour, aucune étude n'a étudié le bénéfice de l'engagement échographique pour réduire le taux de césarienne pendant le travail. Pour répondre à cette question, nous voulons montrer que s'engager en cas d'échographie diagnostique de doute sur le niveau d'engagement de la tête fœtale (4% des naissances) réduit de 30% le taux de césarienne entièrement dilatée.