VA fokozó és váltási kezelések a depresszió kimenetelének javítására (VAST-D)

A VAST-D általános célja, hogy javítsa a nem pszichotikus major depresszív zavarral (MDD) diagnosztizált reprezentatív ambuláns betegek kezelési eredményeit, és akiket elsődleges vagy pszichiátriai VA-ellátásban kezelnek. A VAST-D-t különösen arra tervezték, hogy meghatározza a különböző kezelési lehetőségek összehasonlító hatékonyságát az MDD-ben szenvedő résztvevők számára, akiknek nem sikerült kielégítő eredménnyel kezelniük a kezdeti antidepresszánsokkal.

Ezek a lehetőségek két átfogó kezelési stratégiát képviselnek: 1) Gyógyszerváltás – átállás a kezdeti antidepresszánsról egy másik antidepresszáns gyógyszerre, különösen a bupropion-SR-re és 2) a gyógyszeres terápia fokozása – a kezdeti antidepresszáns kiegészítése egy második antidepresszánssal, különösen a bupropion-SR-rel. vagy egy második generációs antipszichotikum, különösen az aripiprazol. A VAST-D elsődleges célja annak meghatározása, hogy e 3 kezelési stratégia közül melyik vezet a legnagyobb valószínűséggel remisszióhoz. Az egyéb kulcsfontosságú célok közé tartozik a válasz, a remisszióig eltelt idő, a válaszadásig eltelt idő, a visszaesés, a szorongásos tünetek, az öngyilkossági gondolatok és viselkedések, a mellékhatások, a tolerálhatóság, az életminőség, az egészséggel kapcsolatos költségek és a vizsgálatban való részvétellel való elégedettség összehasonlítása.

A VAST-D összesen 1518 beteget vesz fel mindkét nemtől és minden etnikai/faji és társadalmi-gazdasági háttértől. Minden betegnek meg kell felelnie a Mentális zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve (DSM)-IV-TR (szöveg átdolgozott) kritériumainak a nem pszichotikus MDD esetében. Az alkalmasság diagnosztikus kritériumait a 9 tételes betegegészségügyi kérdőívvel (PHQ-9) kiegészített klinikai interjúval állapítják meg. A jogosultság végső döntését a vizsgálati klinikus hozza meg. Csak azok a résztvevők vehetnek részt a vizsgálatban, akiknél a jól dokumentált, megfelelően adagolt (dózis és időtartam), szelektív szerotonin-újrafelvétel-gátlóval (SSRI) vagy szerotonin- és noradrenalin-újrafelvétel-gátlóval (SNRI) vagy mirtazapinnal végzett vizsgálat szuboptimális kimenetelű. A megfelelő eredmény elérésének elmulasztását a 16-pontos Depressziós Tünetegyüttes – Klinikai értékelés (QIDS-C16) skála >= 16 (súlyos depressziónak minősül) pontszámával állapítják meg legalább 6 hetes kezelés után vagy QIDS-C16 >= 11 (közepesen súlyos depressziónak számít) legalább 8 hetes kezelés után. Egyébként a felvételi kritériumok tágak, a kizárási kritériumok pedig kevések; A legtöbb társbetegségben szenvedő általános orvosi vagy pszichiátriai rendellenességben szenvedő résztvevőket általában bevonják, hogy széles körben reprezentatív mintát adjanak.

A résztvevőket véletlenszerűen besorolják (1:1:1 arány), hogy átváltsanak egyedül bupropion-SR-re (n=506), jelenlegi antidepresszánsra plusz bupropion-SR-re (n=506), vagy jelenlegi antidepresszánsra plusz aripiprazolra (n=506). A kezelést a klinikus által minősített tüneti mérések (PHQ-9) és a mellékhatások globális mértéke (a mellékhatások gyakorisága, intenzitása és terhe vagy FIBSER) vezérlik minden kezelési látogatás alkalmával. Az akut kezelési vizitekre a kiinduláskor és az 1., 2., 4., 6., 8., 10. és 12. héten kerül sor, hogy biztosítsák a megfelelő, mégis erőteljes és tolerálható gyógyszeres kezelést. Azok a résztvevők, akik tolerálják az akut kezelést és a 12. héten megfelelő választ érnek el, belépnek a 24 hetes Folytatólagos kezelési fázisba, amely során a kezdeti kezelés folytatódik, és ezt követően négyhetente látogatásokra kerül sor, amíg a randomizálást követő 36 héten át nem követik a betegeket. A QIDS-C16-ot kiinduláskor és minden utóellenőrzési látogatás alkalmával egy független értékelő (aki nem látja a kezelési megbízást) beadja, hogy mérje a depresszió tüneteit a remisszió, válasz és relapszus vizsgálati eredményeihez. Sem a résztvevő, sem a kezelő klinikus nem lesz vak a kezelés előtt.

Elsődleges hipotézisek:

Elsődleges hipotézis 1.a: A major depressziós zavar remissziós aránya magasabb lesz azoknál a betegeknél, akiknek a kezelését bupropion-SR-rel (antidepresszáns + bupropion-SR) egészítik ki, mint a bupropion-SR monoterápiára átállított betegeknél.

1.b primer hipotézis: A major depressziós rendellenesség remissziós aránya magasabb lesz azoknál a betegeknél, akiknek a kezelését aripiprazollal (antidepresszáns + aripiprazol) egészítik ki, mint a bupropion-SR monoterápiára átállított betegeknél.

Másodlagos hipotézisek:

Másodlagos hipotézis 2.a: A remisszió aránya nagyobb lesz azoknál a betegeknél, akiknek a kezelését bupropion-SR-rel (antidepresszáns + bupropion-SR) egészítik ki, mint az aripiprazollal (antidepresszáns + aripiprazol) kiegészített betegeknél.

2.b másodlagos hipotézis: A relapszusok aránya (a kezelés megkezdését követő 36 héten belül) alacsonyabb lesz azoknál a betegeknél, akiknek az antidepresszánsát bupropion-SR-rel (antidepresszáns + bupropion-SR) kiegészítették, mint azoknál, akiknél az antidepresszánst bupropion-SR monoterápiára váltották .

2.c. másodlagos hipotézis: A relapszusok aránya (a kezelés megkezdését követő 36 héten belül) alacsonyabb lesz azoknál a betegeknél, akiknél a kezelést aripiprazollal (antidepresszáns + aripiprazol) egészítik ki, mint a bupropion-SR monoterápiára átállított betegeknél.

2.d másodlagos hipotézis: A relapszusok aránya (a kezelés megkezdését követő 36 héten belül) alacsonyabb lesz azoknál a betegeknél, akiknél a kezelést bupropion-SR-rel (antidepresszáns + bupropion-SR) egészítik ki, mint azoknál a betegeknél, akiknél a kezelést aripiprazollal (antidepresszáns + aripiprazol).

2.e másodlagos hipotézis: Azon betegek aránya, akiknél akatízia, egyéb akathizia-szerű mellékhatások (pl. remegés, ingerlékenység, motoros nyugtalanság) és extrapiramidális mellékhatások alakulnak ki, nagyobb lesz azoknál a betegeknél, akiknél az antidepresszáns kezelést aripiprazollal (antidepresszáns + aripiprazol), összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél a kezelést bupropion-SR-rel (antidepresszáns + bupropion-SR) kiegészítették, vagy bupropion-SR monoterápiára váltottak át.

2.f másodlagos hipotézis: Az antidepresszáns aripiprazollal történő kiegészítésének (antidepresszáns + aripiprazol) relatív költségei (közvetlen és közvetett) nagyobbak lesznek, mint a bupropion-SR-rel (antidepresszáns + bupropion-SR) végzett antidepresszáns növelés költségei, és a bupropion-SR-rel végzett antidepresszáns augmentáció (antidepresszáns + bupropion-SR) nagyobb lesz, mint a bupropion-SR monoterápiára való átállás költségei, a bupropion-SR-rel végzett augmentáció és monoterápia pedig költséghatékonyabb, mint az aripiprazol augmentáció.