Tratamentos de aumento e troca de VA para melhorar os resultados da depressão (VAST-D)

O objetivo geral do VAST-D é melhorar os resultados do tratamento para pacientes ambulatoriais representativos diagnosticados com transtorno depressivo maior (MDD) não psicótico e tratados em ambientes primários ou psiquiátricos de atendimento AV. Em particular, o VAST-D é projetado para determinar a eficácia comparativa de diferentes opções de tratamento para participantes com MDD que não conseguem obter um resultado satisfatório no tratamento com seus antidepressivos iniciais.

Essas opções podem ser conceituadas como representando duas estratégias gerais de tratamento: 1) Mudança de medicação - troca do antidepressivo inicial por outro medicamento antidepressivo, especificamente bupropiona-SR e 2) Aumento da medicação - aumentando o antidepressivo inicial com um segundo antidepressivo, especificamente bupropiona-SR ou um antipsicótico de segunda geração, especificamente o aripiprazol. O objetivo principal do VAST-D é determinar qual dessas 3 estratégias de tratamento tem maior probabilidade de levar à remissão. Outros objetivos principais incluem comparações de resposta, tempo de remissão, tempo de resposta, recaída, sintomas de ansiedade, ideação e comportamentos suicidas, efeitos colaterais, tolerabilidade, qualidade de vida, custos relacionados à saúde e satisfação com a participação no estudo.

O VAST-D incluirá um total de 1.518 pacientes de ambos os sexos e de todas as origens étnicas/raciais e socioeconômicas. Todos os pacientes atenderão aos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)-IV-TR (texto revisado) para MDD não psicótico. Os critérios de diagnóstico para elegibilidade serão estabelecidos por entrevista clínica complementada com o Questionário de Saúde do Paciente de 9 itens (PHQ-9). A determinação final de elegibilidade será feita pelo clínico do estudo. Apenas os participantes com um resultado abaixo do ideal para um ensaio bem documentado, administrado adequadamente (dose e duração), com inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI) ou um inibidor da recaptação da serotonina e norepinefrina (SNRI) ou mirtazapina serão elegíveis para o estudo. A falha em alcançar um resultado adequado será verificada por uma pontuação no Inventário Rápido de Sintomatologia Depressiva de 16 itens - escala avaliada pelo clínico (QIDS-C16) >= 16 (considerada depressão grave) após pelo menos 6 semanas de tratamento ou QIDS-C16 >= 11 (considerada depressão moderadamente grave) após pelo menos 8 semanas de tratamento. Caso contrário, os critérios de inclusão são amplos e os critérios de exclusão são poucos; os participantes com a maioria dos distúrbios médicos gerais ou psiquiátricos comórbidos são geralmente incluídos para fornecer uma amostra amplamente representativa.

Os participantes serão randomizados (proporção de 1:1:1) para mudar para bupropiona-SR sozinho (n=506), antidepressivo atual mais bupropiona-SR (n=506) ou antidepressivo atual mais aripiprazol (n=506). O tratamento será guiado por medidas de sintomas avaliadas pelo médico (o PHQ-9) e medidas globais de efeitos colaterais (a classificação de frequência, intensidade e carga de efeitos colaterais ou FIBSER) obtidas em cada consulta de tratamento. As visitas de tratamento agudo ocorrerão na linha de base e nas semanas 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 para garantir a administração de farmacoterapia apropriada, mas vigorosa e tolerável. Os participantes que tolerarem o tratamento agudo e obtiverem resposta adequada em 12 semanas entrarão na fase de tratamento de continuação de 24 semanas, durante a qual o tratamento inicial continuará e as visitas ocorrerão a cada quatro semanas até que os pacientes tenham sido acompanhados por 36 semanas após a randomização. O QIDS-C16 será administrado no início e em cada visita de acompanhamento por um avaliador independente (que será cego para a atribuição do tratamento) para medir os sintomas de depressão para os resultados do estudo de remissão, resposta e recaída. Nem o participante nem o médico assistente estarão cegos para o tratamento.

Hipóteses primárias:

Hipótese primária 1.a: A taxa de remissão do transtorno depressivo maior será maior em pacientes cujo tratamento é aumentado com bupropiona-SR (antidepressivo + bupropiona-SR) em comparação com aqueles trocados para monoterapia com bupropiona-SR.

Hipótese Primária 1.b: A taxa de remissão do transtorno depressivo maior será maior em pacientes cujo tratamento é aumentado com aripiprazol (antidepressivo + aripiprazol) em comparação com aqueles mudados para monoterapia com bupropiona-SR.

Hipóteses secundárias:

Hipótese Secundária 2.a: A taxa de remissão será maior em pacientes cujo tratamento é potencializado com bupropiona-SR (antidepressivo + bupropiona-SR) do que naqueles potencializados com aripiprazol (antidepressivo + aripiprazol).

Hipótese Secundária 2.b: A taxa de recaída (dentro de 36 semanas após o início do tratamento) será menor em pacientes cujo antidepressivo é potencializado com bupropiona-SR (antidepressivo + bupropiona-SR) do que naqueles cujo antidepressivo é substituído por bupropiona-SR em monoterapia .

Hipótese secundária 2.c: A taxa de recaída (dentro de 36 semanas após o início do tratamento) será menor em pacientes cujo tratamento é aumentado com aripiprazol (antidepressivo + aripiprazol) versus aqueles trocados para monoterapia com bupropiona-SR.

Hipótese Secundária 2.d: A taxa de recaída (dentro de 36 semanas após o início do tratamento) será menor em pacientes cujo tratamento é aumentado com bupropiona-SR (antidepressivo + bupropiona-SR) do que em pacientes cujo tratamento foi aumentado com aripiprazol (antidepressivo + aripiprazol).

Hipótese Secundária 2.e: A proporção de pacientes que desenvolvem acatisia, outros efeitos colaterais semelhantes a acatisia (por exemplo, tremor, irritabilidade, inquietação motora) e efeitos colaterais extrapiramidais será maior nos pacientes cujo tratamento antidepressivo é aumentado com aripiprazol (antidepressivo + aripiprazol) em comparação com pacientes cujo tratamento é aumentado com bupropiona-SR (antidepressivo + bupropiona-SR) ou alterado para monoterapia com bupropiona-SR.

Hipótese Secundária 2.f: Os custos relativos (diretos e indiretos) de aumentar um antidepressivo com aripiprazol (antidepressivo + aripiprazol) serão maiores do que os custos de aumentar o antidepressivo com bupropiona-SR (antidepressivo + bupropiona-SR) e os custos de o aumento do antidepressivo com bupropiona-SR (antidepressivo + bupropiona-SR) será maior do que os custos de mudança para a monoterapia com bupropiona-SR, e o aumento e a monoterapia com bupropiona-SR serão mais custo-efetivos do que o aumento do aripiprazol.