Tanulmány a petefészek-tartalék megőrzéséről fiatal emlőrákos betegek kemoterápia során

Az emlőrákos nők 6,6-12%-át 40 éves koruk előtt diagnosztizálták, és a 40 éves kor előtti nők összes daganatos megbetegedésének 40%-át az emlőrák tette ki. a reproduktív korban lévő emlőrákos betegek több mint 70%-a 10 éves túlélési arányt ér el. Következésképpen a terhesség és a korai petefészek-elégtelenség kérdése az emlőrák kezelését követően gyakrabban kerül előtérbe. Szerencsére a legtöbb rendelkezésre álló irodalom jó bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a mellrák utáni terhesség javíthatja a túlélést. Sajnos ez idáig egyetlen terápia sem bizonyította, hogy megőrizné a kemoterápiában részesülő betegek termékenységét, bár a kemoterápia által kiváltott petefészek-elégtelenséget, amely végül meddőséghez és korai petefészek-elégtelenséghez vezet, már 60 évvel ezelőtt beszámoltak. A kemoterápia után normális petefészekfunkcióval rendelkező, pubertás előtti nőknél nagyobb arányú prepubertás megerősíti azt az elképzelést, hogy az elnyomott petefészek nagyobb toleranciával rendelkezik a citotoxikus kezelések során. Miközben gátolja a hipofízis petefészek tengelyét, a gonadotropin-felszabadító hormon agonistáról (GnRHa) úgy gondolják, hogy blokkolja a follikulárist. fejlődését és csökkenti a kemoterápia toxicitását. Számos tanulmány kimutatta, hogy a GnRHa egyidejű kezelés statisztikailag szignifikáns javulást eredményezett a kemoterápia utáni spontán menstruációs újrakezdés arányában a kontrollokhoz képest. Figyelemre méltó, hogy a menstruáció és a termékenység nem feltétlenül függ össze. A rendszeres menstruáció hiánya, különösen, ha a beteg tamoxifent (emlőrák endokrin terápiáját) szed, nem feltétlenül jelenti a termékenység hiányát. Ezzel szemben a menstruáció jelenléte nem garantálja a termékenységet. Jelenleg az anti-Mülleri hormon (AMH) tekinthető a legjobb biokémiai markernek a reproduktív képesség felmérésére a reproduktív gyógyászatban. Mivel a növekvő antrális tüszők granulosa sejtjei termelik, az AMH szignifikáns pozitív korrelációt mutat mind a petesejtek mennyiségével, mind minőségével. Ezen túlmenően bármely napon mérhető a menstruációs ciklus minimális ingadozása érdekében. A hüvelyi ultrahanggal végzett antrális tüszőszám (AFC) szintén jó előrejelzője az exogén FSH-ra adott válasznak, és függetlenül korrelál az in vitro megtermékenyítés során nyert petesejtek számával. IVF). Vizsgálatunk célja, hogy a petefészek tartalék marker (AMH, AFC, E2 és FSH) dinamikus változásának megfigyelésével megbizonyosodjon a GnRHa hatásáról a petefészek tartalék funkció megőrzésére reproduktív korú emlőrákos betegeknél, akiket (neo)adjuváns kemoterápiával kezeltek. a kemoterápia előtt és után, valamint a hosszú távú terhesség eredményei. Eközben ennek a protektív megközelítésnek a biztonságosságának értékelése fiatal emlőrákos betegeknél a betegségmentes túlélés (DFS) és a teljes túlélés (OS) eredményei, valamint az objektív válaszarány (ORR) és a patológiás teljes válasz (pCR) aránya (a kezelt betegek esetében) alapján. neoadjuváns kemoterápiával). Végül annak feltárása, hogy a GnRH-receptor- vagy androgénreceptor-túlexpresszióban szenvedő betegek túlélése előnyös lehet-e ezzel a megközelítéssel.

Betegek: 18-45 év közötti premenopauzás betegek vehettek részt, újonnan diagnosztizált emlőrák I-III. stádiumában, akiknél adjuváns vagy neoadjuváns kemoterápiás kezelést terveztek. Kivételt képeztek a hormonális fogamzásgátlás alkalmazása, a korábbi kemoterápia, a kétoldali petefészek-eltávolítás vagy a beiratkozás előtti petefészek-besugárzás, valamint a tervezett GnRHa tartalmú endokrin terápia.

Vizsgálat elrendezése: Vizsgálatunk során a betegeket átfogóan tájékoztatjuk, és beavatkozás nélkül kijelöljük, hogy saját választásukként kapjanak (neo)adjuváns kemoterápiát goserelinnal (goserelin csoport), vagy goserelin nélkül (kemoterápiás csoport). Az AMH, a follikulus stimuláló hormon (FSH) és az ösztradiol (E2) biokémiai markerként, az AFC pedig biofizikai markerként használatos. A markereket és a menstruációs állapotot a kemoterápia előtt, alatt és 0,5 évvel, 1 évvel, 2 évvel azután értékelik. Ezenkívül a terhességgel és a betegséggel kapcsolatos kimenetelek 5 éven belül, évente értékelve.

A goserelin csoportba tartozó betegek 3,6 mg-os szubkután adagot kapnak (Zoladex, AstraZeneca) legalább 1 héttel az első kemoterápiás ciklus előtt, majd 4 hetente a kemoterápia időtartama alatt. Az alcsoportok elemzése az életkor (≤ 40 év és 41-45 év), az AMH kiindulási szintje (≤1ng/ml és >1ng/ml), a kemoterápiás rend (AC, AC-T(H) és egyéb) és az endokrin terápia szerint tagolódik. kezelési rend (tamoxifennel vagy anélkül).

Az elsődleges végpont az AMH-érték (≥ 0,5 ng/ml) felépülési arányának összehasonlítása (a "bolognai kritériumok szerint") a két kezelési csoport között 2 évvel a kemoterápia után. A másodlagos végpontok közé tartozott az egyes markerek dinamikus változásainak leírása a kemoterápia előtti és utáni időszak között, valamint a menstruációs aktivitás újrakezdéséig eltelt idő (két egymást követő menstruációs periódus újbóli megjelenése 21-35 napon belül); Az AMH-érték helyreállítási arányát 1 év után és a többi marker premenopauzális tartományba visszatérő arányát (E2 ≥ 40 pg/ml, FSH < 25 U/L, AFC ≥ 5) 1 és 2 év után is értékelték. További végpontok voltak a terhességgel és a betegséggel kapcsolatos kimenetelek 5 éven belül, évente értékelve. A betegségmentes túlélés (DFS) elemzésének eseményei közé tartozott a helyi kiújulás, távoli metasztázisok, ellenoldali vagy azonos oldali emlődaganat, második elsődleges rosszindulatú daganat, valamint bármilyen okból bekövetkezett halál. Az általános túlélés (OS) elemzésében szereplő események közé tartoztak a bármilyen okból bekövetkezett halálesetek. Altípusanalízissel vizsgálja meg, hogy a GnRH-receptor vagy androgénreceptor-túlexpresszióban szenvedő betegek javíthatják-e a túlélést.

Statisztikai elemzés: A minta méretének kiszámítása a GBG 37 ZORO vizsgálaton alapult. A 60 beteg közül 17-en volt elérhető AMH-vizsgálat a kemoterápia befejezését követő 24 hónapon belüli petefészek-funkció becslése során. Ebből a 17 betegből 8 kapott goserelint, és 9-et goserelin nélkül kezeltek. A normál AMH-szintre való visszaállás a kemoterápiás csoportban 9-ből 3-nál (33%), míg a goserelin-csoportban 8-ból 4-nél (50%) volt megfigyelhető. Ahhoz, hogy a 80%-os teljesítmény kimutatható legyen a felépülés 17%-os javulása a normál AMH szintre 2 év alatt, 0,05-ös kétoldali I. típusú hibaaránnyal, 230 beteget kellett kijelölni (NCSS-PASS-szal számolva). Végül, figyelembe véve a betegek lemorzsolódását, a célfelvétel 240 alkalmas beteg volt. A két kezelési csoportban a kiindulási demográfiai és klinikopatológiai jellemzők leíró statisztikáit vettük figyelembe. A petefészek tartalék markerek és a menstruáció felépülési arányát a kemoterápia utáni 1 és 2 éves követés során Pearson khi-négyzet teszttel hasonlítottuk össze. Logisztikus regressziót végeztünk, hogy tanulmányozzuk az életkor, az AMH kiindulási szintje, a kemoterápia és a tamoxifen lehetséges kölcsönhatásait a petefészek gyógyulásának valószínűségére. A két csoport közötti klinikopatológiai alapjellemzők közötti különbségeket a hajlam pontszám súlyozásával korrigáltuk. Az egyes betegek hajlampontszámát logisztikus regressziós modellel becsülték meg, a csoportot (a kemoterápiás csoport vagy a goserelin csoport) függő változóként és az összes beteg jellemzőt független változóként használva. Ezután ezeknek a markereknek és a menstruációnak a korrigált felépülési arányát a khi-négyzet teszttel hasonlítottuk össze. A hormonkoncentrációkat és az AFC-t minden időpontban a Mann-Whitney teszt segítségével hasonlítottuk össze. Log-rank statisztikákat használtunk a menstruáció visszatéréséig eltelt idő összehasonlítására a két csoport között. Végül kiszámítjuk a betegségmentes Kaplan-Meier görbét, és log-rank teszttel hasonlítjuk össze. A 0,05-nél kisebb P értékek statisztikailag szignifikánsnak minősülnek. Az elemzéseket az SPSS 18-as verziójú szoftverrel végezzük.

Összefoglalva: tanulmányunk az első olyan prospektív kohorsz vizsgálat, amely a menopauza előtti emlőrákos betegekre összpontosít, akik meg szeretnék őrizni a petefészek működését Kínában. Az eredmények jobban adaptálhatóak lesznek Kínában és más ázsiai országokban, ahol a mellrákos betegek diagnosztizálásának kora fiatalabb. Ennek a tanulmánynak az eredménye reményt adhat a reproduktív korban lévő emlőrákos betegeknek, hogy anyává váljanak, és fiatalos életerővel rendelkezzenek.

A közelmúltban elfogadott emlőrák-kezelési irányelvek határozottan azt javasolták, hogy a hormonreceptor-pozitív betegségben szenvedő, közepesen és magas kockázatú fiatal betegek petefészekfunkció-szuppresszióban részesüljenek az adjuváns endokrin terápia részeként, nagyrészt a SOFT és TEXT vizsgálatok eredményei alapján. Következésképpen ebben a vizsgálatban a két kezelési csoportban a hormonreceptor-pozitív betegségben szenvedő betegek több mint 20%-a kapott közvetlenül tamoxifent, vagy váltott át arról GnRHa-t tartalmazó endokrin terápiás rendre, és a 2 éves korban nem értékelték őket. kemoterápia utáni nyomon követés. Ezért időközi statisztikai elemzést határoztak meg azokon a betegeken, akiket a kemoterápia után 1 évvel értékelni lehetett a két kezelési csoportban. Az elemzés határideje 2019. november 30. volt.