Condizionamento a intensità ridotta con clofarabina, globulina antitimocitica (ATG), irradiazione linfoide totale (TLI) seguita da trapianto di cellule staminali allogeniche

Un approccio per limitare la tossicità del trapianto allogenico è stato l'uso di regimi non mieloablativi che precedono l'infusione di cellule allogeniche. In questa strategia, i pazienti ricevono una terapia immunosoppressiva che consente l'attecchimento delle cellule del donatore senza l'immediata eradicazione dell'emopoiesi del paziente. Il meccanismo primario mediante il quale la malattia di base viene eradicata non attraverso la citoriduzione mediata dalla chemioterapia, ma piuttosto attraverso l'effetto del trapianto contro il tumore mediato dai linfociti del donatore. Di conseguenza, i pazienti sperimentano una tossicità correlata al regime molto inferiore. Pertanto, l'adozione di questa strategia può consentire l'uso del trapianto allogenico in contesti patologici e popolazioni di pazienti per i quali non era stato facilmente applicabile in passato.

Negli ultimi anni, l'uso del trapianto non mieloablativo si è rapidamente ampliato. Sono stati sviluppati diversi regimi di condizionamento a intensità ridotta, tra cui fludarabina e ciclofosfamide; fludarabina e melfalan; fludarabina, ATG e busulfano a basso dosaggio; e fludarabina e trauma cranico a basso dosaggio. Gli investigatori hanno dimostrato la fattibilità di questo approccio terapeutico con la maggior parte dei pazienti che dimostrano attecchimento del donatore, diminuzione della tossicità correlata al regime e regressione della malattia mediata dal trapianto. In alcuni studi, i pazienti dimostrano un periodo di chimerismo misto donatore/ospite in cui l'infusione del donatore linfociti è associato al raggiungimento del chimerismo completo del donatore.

Sebbene la tossicità correlata al regime sia diminuita in seguito a regimi di condizionamento intensivi ridotti, la malattia del trapianto contro l'ospite e le infezioni opportunistiche rimangono una fonte significativa di morbilità e mortalità dopo trapianto allogenico non mieloablativo. L'impatto del trapianto non mieloablativo sulla ricostituzione immunologica non è stato completamente definito. La persistenza delle cellule che presentano l'antigene dell'ospite nel periodo post-trapianto può aumentare l'incidenza della GVHD a causa della presentazione di alloantigeni alle cellule T del donatore. Al contrario, l'immunità cellulare residua dell'ospite può fornire una maggiore protezione contro i patogeni infettivi e consentire una formazione più rapida dei linfociti del donatore.

L'uso della clofarabina al posto della fludarabina in combinazione con la ciclofosfamide può aumentare l'effetto antileucemico del regime, migliorare la citoriduzione e aumentare l'efficacia del trapianto allogenico a intensità ridotta in questo contesto. Un potenziale problema associato all'uso di clofarabina e ciclofosfamide come condizionamento pre-trapianto è se il regime sarebbe sufficientemente immunosoppressivo per facilitare in modo affidabile l'attecchimento dell'ematopoiesi del donatore. TLI e ATG sono stati studiati nel contesto del trapianto allogenico e hanno dimostrato di supportare efficacemente l'attecchimento in modelli animali e studi clinici. È stato dimostrato che TLI promuove la tolleranza immunitaria con conseguente diminuzione dell'incidenza della malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) .È stato dimostrato che diminuisce l'inci denza del rigetto in seguito al trapianto di un allotrapianto impoverito di cellule T. Il regime di condizionamento di TLI e ciclofosfamide determina il successo dell'attecchimento nei pazienti con anemia aplastica.

I linfociti T regolatori rappresentano una popolazione di linfociti T che dimostrano un fenotipo immunosoppressivo e svolgono un ruolo importante nella prevenzione dell'autoimmunità e del rigetto del trapianto. I linfociti regolatori esprimono le citochine inibitorie IL-10 e TGFβ e si ritiene che sopprimano l'attivazione immunitaria attraverso il contatto diretto con le cellule Simili alle cellule effettrici attivate, coesprimono CD4 e CD25. Le cellule T regolatorie possono essere identificate dagli alti livelli di espressione di CD25 e dalla presenza di CTLA-4 e FOXP3. Le cellule T regolatorie dimostrano una proliferazione minima agli stimoli allogenici e inibiscono i linfociti misti di terze parti risposte. Una maggiore presenza di cellule T regolatorie è stata riscontrata nel letto tumorale, nei linfonodi drenanti e nella circolazione in pazienti con malignità e inibiscono le risposte immunitarie antitumorali dell'ospite.

C'è stato un crescente interesse nel valutare il ruolo delle cellule T regolatorie come mezzo per inibire la malattia del trapianto contro l'ospite. Nei modelli animali, l'introduzione selettiva di cellule T regolatorie previene lo sviluppo della malattia del trapianto contro l'ospite senza compromettere la ricostituzione immunitaria o l'immunità antitumorale. Sono state esplorate una varietà di strategie per l'espansione ex vivo e l'isolamento delle cellule T regolatorie. Un fattore limitante sono stati i modelli simili di espressione dei marcatori di superficie cellulare tra le popolazioni di cellule T regolatorie e attivate. Le cellule iNKT rappresentano un'altra popolazione di cellule immunomodulatorie ritenute essenziali per la generazione della tolleranza. Nei modelli preclinici, è stato dimostrato che TLI modula le cellule effettrici immunitarie con conseguente aumento dei livelli di cellule T regolatorie circolanti, prevenendo la GVHD in un contesto di trapianto non corrispondente .Si pensa che le cellule iNKT siano conservate selettivamente dopo il TLI che polarizza le cellule T verso un fenotipo inibitorio. In uno studio clinico, 37 pazienti con neoplasie linfoidi o leucemia acuta sono stati sottoposti a condizionamento con TLI somministrato come 10 frazioni di 80cGy e ATG. Solo 2 pazienti hanno sviluppato GVHD acuta nonostante l'osservazione di un effetto trapianto contro malattia. numero di cellule T CD4+ del donatore che esprimono IL-4 è stato osservato suggerendo che la modulazione immunitaria risultante dalle cellule polarizzate TLI/ATG verso un fenotipo TH-2. Pertanto, TLI/ATG vorrebbe facilitare l'attecchimento e ridurre l'incidenza di GVHD nei pazienti sottoposti a condizionamento con clofarabina. Soprattutto, modulando gli effettori immunitari dell'ospite ma non esaurendo le cellule T del donatore, questa strategia non dovrebbe inibire in modo significativo l'effetto dell'innesto contro il tumore. La prevalenza dei sottoinsiemi di cellule dendritiche (DC) (DC1 vs. è stato anche dimostrato che l'innesto influisce sul rischio di GVHD.