Studio sull'efficacia terapeutica di AL e DP nel Kenya occidentale

Scopo e obiettivi

Obiettivo: valutare l'efficacia terapeutica di AL e DP per le infezioni da P. falciparum sintomatiche e non complicate nei bambini sulla base di parametri parassitologici, clinici ed ematologici.

Obiettivi

io. Per misurare l'efficacia clinica e parassitologica di AL e DP tra i pazienti di età compresa tra 6 e 59 mesi con malaria da P. falciparum sintomatica e non complicata,

1. Endpoint primario di efficacia: parassitemia corretta con PCR entro il giorno 42, risposta clinica e parsitologica adeguata (ACPR)

2. Endpoint secondari di efficacia:

   • Determinare la percentuale di bambini con fallimento precoce del trattamento (ETF) e fallimento tardivo del trattamento (LTF) determinando la presenza di parassitemia nei giorni 3, 7, 14, 28, 35 e 42
   • Determinare la frequenza dei marcatori molecolari esistenti per la resistenza ai farmaci e identificare nuovi marcatori molecolari
   • Valutare i livelli di concentrazione del farmaco al giorno 7
   • Valutare la durata della positività RDT per malaria HRP2/pLDH dopo trattamento appropriato con AL e DP

Disegno e metodologia Disegno: studio clinico randomizzato in aperto.

1. Sito di studio. Lo studio sarà condotto presso ospedali e/o cliniche nel Kenya occidentale. Questa regione del Kenya ha la più alta prevalenza di malaria in Kenya. La decisione del/i centro/i per ogni studio sarà determinata prima dell'inizio di ogni studio e in base a criteri che includono: 1) numero sufficiente di bambini <5 anni di età che si sono presentati al centro con malaria sintomatica e non complicata nell'anno precedente, 2) ≥20 bambini che si presentano al sito dello studio con malaria sintomatica confermata in laboratorio a settimana e 3) disponibilità del personale a partecipare allo studio, compresi gli aspetti clinici e di laboratorio.
2. Popolazione di studio. La popolazione di interesse è costituita da pazienti di età compresa tra 6 e 59 mesi con diagnosi di malaria da P. falciparum sintomatica e non complicata che si consultano presso il sito dello studio e i cui genitori o tutori danno il permesso per l'inclusione nello studio.
3. Intervento. I partecipanti saranno randomizzati per ricevere un regime standard basato sul peso di: (1) artemetere-lumefantrina (Coartem®, Novartis Pharmaceuticals Corporation, Missouri, USA) o (2) diidroartemisinina-piperachina (Duo-Cotecxin®, Holley-Cotec Pharmaceuticals, Pechino, Cina).

4. Consenso e screening. I genitori/tutori dei pazienti che si presentano alle cliniche ambulatoriali con una diagnosi clinica di malaria non complicata saranno contattati da un membro del team e gli verrà chiesto se sarebbero interessati a partecipare allo studio di ricerca. Il membro del team spiegherà lo scopo e le procedure dello studio, esaminerà i criteri di inclusione ed esclusione con il genitore/caregiver e, se il paziente è idoneo e il paziente/caregiver è d'accordo, fornirà il consenso al genitore/caregiver custode.

   Procedure di immatricolazione allo studio:

   - Al paziente verrà assegnato un numero identificativo univoco dello studio; questo verrà utilizzato per identificare tutte le forme e i campioni di sangue di quel paziente

   • I bambini saranno valutati dal personale clinico per segni di malattie febbrili diverse dalla malaria e segni di malattia grave/segnali di pericolo
   • I dati demografici e clinici saranno inseriti in un modulo standardizzato, inclusi età, sesso, temperatura ascellare, altezza e peso corporeo
   • Verrà eseguita una puntura del dito per preparare uno striscio di sangue spesso e sottile per la microscopia, la malaria RDT, la determinazione dell'emoglobina mediante HemoCue® e un sangue di carta da filtro per il successivo test PCR; il volume totale di sangue raccolto sarà <500 microlitri.
   • Striscio di sangue: il primo striscio spesso sarà colorato con Giemsa al 10% e rapidamente valutato per la presenza di parassitemia della malaria e una stima della densità del parassita.
5. Randomizzazione e accecamento. I bambini verranno randomizzati in blocco a uno dei bracci dello studio. L'assegnazione sarà in cieco solo ai microscopisti che leggono gli strisci di sangue.

Procedure cliniche.

1. Dopo la conferma dell'iscrizione:

   1. Al fine di identificare facilmente i pazienti nella comunità, verrà scattata una fotografia digitale sia del bambino che del genitore/tutore per verificare l'identità del bambino nelle visite ripetute
   2. Dopo la randomizzazione (giorno 0), ogni bambino riceverà la (prima) dose giornaliera del farmaco in studio sotto osservazione diretta e sarà monitorato per il vomito per 30 minuti. Se un bambino vomita entro 30 minuti dalla ricezione della dose iniziale, il bambino verrà ripreso con la stessa dose di farmaco e osservato per altri 30 minuti. Se il vomito continua, il bambino verrà ritirato dallo studio e gli verranno somministrati farmaci di salvataggio.
   3. Se il bambino sta assumendo AL, al genitore verrà data la dose serale da somministrare a casa. Il personale dello studio tenterà di confermare l'adesione:

1. Chiamare due volte il genitore/tutore per ricordare di dosare il bambino
2. Richiedi al genitore/tutore di tornare con il blister in modo che un membro dello studio possa visualizzare il numero di dosi rimanenti
3. Dare al genitore/tutore una dose di riserva nel caso in cui il bambino vomiti la dose; richiedere che il genitore/tutore restituisca la dose extra il giorno 7 per impedire la somministrazione della dose extra.

B. Seguito

1. Ogni bambino tornerà nei giorni 1 e 2 per le dosi successive. Le rivalutazioni cliniche verranno effettuate nei giorni 1-3, 7 e poi settimanalmente fino al giorno 42 compreso.
2. Ai pazienti verrà consigliato di tornare in qualsiasi giorno o notte durante il periodo di follow-up se i sintomi ritornano e di non attendere i giorni di visita programmati. Chiameremo il genitore/tutore del bambino il giorno prima di una visita per ricordargli di venire in clinica. I pazienti che non si presenteranno presso la sede dello studio per le visite di follow-up saranno seguiti a casa entro 24 ore.

3. I genitori saranno rimborsati per il trasporto secondo le linee guida KEMRI/CDC per ogni visita per coprire le spese di viaggio e al genitore di ogni bambino iscritto verrà offerta una rete da letto trattata con insetticida di lunga durata al momento dell'iscrizione.

   C. Campioni di sangue.

   Gli strisci di sangue per il conteggio dei parassiti saranno ottenuti ed esaminati nei giorni 0, 2, 3, 7, 14, 21, 28, 35 e 42, il giorno 1 in caso di segni/sintomi di malaria grave e in qualsiasi altro giorno se il paziente ritorna spontaneamente con febbre o peggioramento dei sintomi. Lo stato dell'emoglobina sarà misurato nei giorni 0, 7, 14, 28 e 42. Una macchia di sangue su carta da filtro o sangue raccolto in una provetta microtainer (<1 ml di sangue) verrà raccolto il giorno 7 per valutare i livelli del farmaco, e inoltre nei giorni 0 e dopo il giorno 7 per valutare i genotipi del parassita nel contesto di fallimenti clinici tardivi ; ulteriori campioni di carta da filtro saranno raccolti dopo il giorno 3 in caso di fallimento del trattamento e utilizzati per testare specie di parassiti e polimorfismo per distinguere tra reinfezione e recrudescenza e per marcatori molecolari di resistenza ai farmaci come descritto di seguito.

   Trattamento di salvataggio.

   I pazienti con infezione o reinfezione recidivante durante il periodo di follow-up saranno trattati con chinino. I pazienti con malaria grave verranno indirizzati all'ospedale per il trattamento ospedaliero secondo le linee guida nazionali del Kenya (attualmente chinino parenterale o artesunato).

   Trattamento concomitante.

   Utilizzando le procedure cliniche standard, il personale della clinica somministrerà il trattamento di supporto ai pazienti secondo necessità:

   • Verranno somministrati antipiretici per temperature > 37,5°C come da normativa nazionale.

   • Il solfato ferroso/folato verrà somministrato a tutti i bambini con emoglobina <10 mg/dl secondo le linee guida nazionali per la gestione integrata delle malattie infantili (IMCI)

   • Gli antielmintici saranno somministrati a tutti i bambini secondo le linee guida IMCI nazionali

   Endpoint dello studio

   Gli endpoint validi dello studio includono il fallimento del trattamento, il completamento del periodo di follow-up senza fallimento del trattamento, la perdita al follow-up, il ritiro dallo studio (volontario o involontario e la violazione del protocollo). La perdita al follow-up si verifica quando, nonostante ogni ragionevole sforzo, un paziente arruolato che non si presenta alle visite programmate non può essere trovato entro 3 giorni dalla visita programmata.

   Gestione di eventi imprevisti o avversi.

   UN. Identificare, gestire e segnalare gli eventi avversi. I dati esistenti suggeriscono che le combinazioni di farmaci proposte in questo studio sono sicure. La combinazione di artemetere-lumefantrina si è dimostrata sicura e altamente efficace. La combinazione di DHA-piperachina si è dimostrata sicura, con lievi eventi avversi, principalmente gastrointestinali, mal di testa e lieve prolungamento dell'intervallo QTc. Le reazioni allergiche più gravi dovrebbero manifestarsi entro un'ora dall'assunzione della dose. Consiglieremo ai genitori di tornare immediatamente se il loro bambino sviluppa un'eruzione cutanea in rilievo (ad esempio orticaria) o difficoltà respiratorie indicative di una grave reazione allergica.

   B. Cure di emergenza. Le reazioni avverse lievi saranno annotate nel modulo di segnalazione del caso; non saranno intraprese ulteriori azioni da parte del personale dello studio, salvo in caso di vomito. Per il vomito, il farmaco in studio sarà risomministrato secondo il protocollo. In caso di vomito significativo, inizialmente verrà somministrata ORS (soluzione di reidratazione orale). Se l'ORS non è tollerato, il paziente verrà indirizzato all'ospedale per la gestione. In caso di qualsiasi reazione avversa grave (ad es. Difficoltà respiratoria, convulsioni, cambiamento dello stato mentale), i soggetti verranno anche indirizzati all'ospedale per la gestione. I pazienti con segni di malaria grave, vomito persistente o effetti collaterali gravi verranno indirizzati all'ospedale per ricevere terapia parenterale con chinino e relativi trattamenti di supporto.

   C. Segnalazione di eventi avversi. Qualsiasi evento avverso grave, inaspettato e possibilmente correlato alla ricerca, nonché eventuali problemi imprevisti che comportano rischi per soggetti o altri e qualsiasi occorrenza di non conformità grave o continua saranno segnalati al KEMRI e al CDC IRB, secondo le rispettive politiche sulla segnalazione degli incidenti. Gli esiti fatali saranno segnalati entro 2 giorni. Dopo la morte di un bambino verrà condotta una visita domiciliare per valutare la durata della malattia, i segni e i sintomi della malattia.

   Procedure di laboratorio: reazione a catena della polimerasi (PCR)

   Al fine di differenziare una recrudescenza (stesso ceppo di parassita) da una reinfezione (diverso ceppo di parassita), sarà effettuata un'analisi genotipica basata sulla proteina di superficie del merozoite-1 (msp1), sulla proteina di superficie del merozoite 2 (msp2) e sulla proteina ricca di glutammato (glurp). eseguita mediante PCR. La PCR annidata specifica per mutazione, il pyrosequencing o il sequenziamento saranno eseguiti per analizzare le mutazioni resistenti ai farmaci. Analizzeremo la resistenza all'artemisinina valutando le mutazioni nel gene dell'elica di P. falciparum K-13 e potenzialmente altri geni tra cui Pfcrt, Pfmdr1.10 Intendiamo valutare la presenza di queste mutazioni nelle popolazioni di parassiti del Kenya occidentale e caratterizzare eventuali nuovi marcatori molecolari non appena nuove informazioni appariranno in letteratura.

   Analisi dei dati

   I dati saranno analizzati utilizzando due metodi: analisi di sopravvivenza in cui i bambini sono inclusi nell'analisi fino all'ultimo giorno prima dell'abbandono e un'analisi per protocollo che esclude tutte le reinfezioni.

   L'analisi finale includerà:

   - Una descrizione dei pazienti sottoposti a screening e la distribuzione dei motivi di esclusione dallo studio.

   • Una descrizione dei pazienti inclusi nello studio.
   • La proporzione PCR corretta e non corretta di ETF, LCF, LPF e ACPR in ciascun braccio di trattamento al giorno 28 e al giorno 42 con intervalli di confidenza al 95% utilizzando l'analisi di sopravvivenza.
   • Frequenza di effetti collaterali, malaria grave, anemia e ricoveri per braccio di trattamento
   • La frequenza dei marcatori molecolari per la resistenza ai farmaci

   Considerazioni etiche

   La ricerca sarà condotta in conformità con il protocollo, le linee guida di buona pratica clinica (GCP) e tutti i requisiti normativi applicabili. Le approvazioni saranno ottenute da KEMRI ERC e CDC IRB.