Forsøk med koronar bypasskirurgi: fullstendig arteriell revaskularisering og konvensjonell koronararteriekirurgi

Koronararteriekirurgi lindrer effektivt angina og forlenger livet i visse pasientundergrupper. Det er den hyppigst utførte store kirurgiske prosedyren og har derfor stor økonomisk innvirkning. Dessverre kommer angina tilbake hos 10 til 20 prosent av pasientene etter fem år og i opptil 50 prosent etter 10 år, primært på grunn av transplantasjonssvikt og progresjon av aterosklerose i de opprinnelige koronararteriene. Seriell angiografi avslører at 15-30 prosent av venetransplantasjonene er stenosert etter ett år og at nesten 50 prosent er okkludert etter ti år. Tilbakefall av angina er assosiert med økt risiko for sent hjerteinfarkt og reoperasjon. Reoperasjoner etter hjertekirurgi medfører en betydelig økt risiko for sykelighet og dødelighet på grunn av økt pasientalder, progresjon av koronar aterosklerose, hyppig redusert venstre ventrikkelfunksjon og tekniske vanskeligheter. Derfor er forebygging av restenose ved medisinske og kirurgiske midler av eminent betydning. Bruken av IMA som graft til LAD har vist seg å redusere langtidsdødeligheten hos pasienter etter CABG gjennom en 15 års oppfølgingsperiode i alle aldersgrupper. Disse dataene og den ytterligere forbedrede overlevelsen med bilateral IMA-transplantasjon foreslått av noen har økt interessen til det kirurgiske samfunnet for total arteriell revaskularisering ved bruk av både IMA-er og forskjellige andre arterielle kanaler.

Til dags dato er det imidlertid ingen avgjørende data som viser en klinisk fordel med total arteriell revaskularisering. Rapporter tilgjengelig om fullstendig arteriell revaskularisering er enten enkeltinstitusjon/enkeltkirurg, retrospektive eller ikke-randomiserte. Data som vi baserer vår daglige beslutningstaking på er stort sett fra en annen kirurgisk periode med forskjellige teknikker brukt. Forbedret forståelse av de patogene prosessene som fører til okklusjon av transplantat har ført til strengere bruk av blodplatehemmende medisiner og lipidsenkning, noe som i betydelig grad kan forbedre patency-raten for venetransplantasjoner og bremse eller stoppe progresjonen av nativ koronar arterie aterosklerose i fremtiden.

De vitenskapelige hypotesene som ligger til grunn for denne randomiserte multisenterstudien er:

1. Med hensyn til den primære utfallsvariabelen "total dødelighet" forårsaker ikke fullstendig arteriell revaskularisering en signifikant høyere dødelighet over 5 års oppfølging (sammenliknet med konvensjonell koronararteriekirurgi), dvs. non-inferioritet på grunn av økt teknisk kompleksitet av den kirurgiske prosedyren .
2. Når det gjelder den kombinerte sekundære utfallsvariabelen "hjertedød, ikke-fatalt hjerteinfarkt og re-revaskularisering (PTCA eller CABG)" og ytterligere utfallsvariabler "frihet fra angina, funksjonell status og livskvalitet" viser fullstendig arteriell revaskularisering en klar fordel.