Fluidoterapia REstritiva Versus LIbEral em Cirurgia Abdominal Maior: Estudo RELIEF (RELIEF)
Fluidoterapia restritiva versus liberal em cirurgia abdominal de grande porte
O regime ideal de fluidos, alvos hemodinâmicos (ou outros) e escolha de fluidos (coloide ou cristaloide) para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte são baseados em fundamentos que não são apoiados por fortes evidências. As práticas variam substancialmente, as diretrizes são vagas, pequenos ensaios e metanálises são contraditórios. A evidência mais forte e consistente, e a plausibilidade biológica por causa do edema tecidual, apóiam uma estratégia restritiva de fluidos. Mas outras evidências apóiam a terapia direcionada por objetivos, exigindo fluido IV adicional. Não há boas evidências de que o uso e a escolha de colóides melhorem o resultado. A RELIEF estudará os efeitos da restrição hídrica e a possível modificação do efeito da terapia dirigida por objetivos e colóides. O primeiro será atribuído aleatoriamente; as últimas serão covariáveis medidas ditadas por práticas e crenças locais.
Hipóteses do estudo Um regime restritivo de fluidos para adultos submetidos a cirurgia abdominal de grande porte reduz as complicações e melhora a sobrevida livre de incapacidade quando comparado com um regime liberal de fluidos.
Hipótese secundária: Os efeitos da restrição hídrica são semelhantes, seja ou não a terapia dirigida por objetivos (avaliada como um teste estatístico de interação). Um regime restritivo de fluidos reduzirá um composto de complicações sépticas e mortalidade em 30 dias.
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Os investigadores concluíram um estudo piloto de 82 indivíduos para testar a viabilidade do estudo (2011) e estão atualmente realizando um subestudo de custo-efetividade (2012-13)
1. OBJETIVO DO ENSAIO Investigar a eficácia da restrição de líquidos (vs. liberal) e a possível modificação do efeito da terapia dirigida por objetivos (p. Doppler esofágico, Flotrac®). O primeiro será atribuído aleatoriamente; as últimas serão covariáveis medidas de acordo com as práticas e crenças locais.
O regime ideal de fluidos e alvos hemodinâmicos (ou outros) para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte são baseados em fundamentos que não são apoiados por fortes evidências. As práticas variam substancialmente; as diretrizes são vagas, pequenos ensaios e metanálises são contraditórios. A evidência mais forte e consistente, e a plausibilidade biológica em relação ao edema tecidual, apóia uma estratégia restritiva de fluidos. Há menos evidências (e mais contraditórias) que apóiam a terapia direcionada por objetivos usando um dispositivo direcionado a fluxo e/ou dopexamina e o uso e escolha de colóides. É necessário um grande ensaio clínico definitivo avaliando a reposição de fluidos perioperatórios em cirurgias de grande porte.
Hipóteses do estudo Um regime restritivo de fluidos para adultos submetidos a cirurgia abdominal de grande porte reduz as complicações e melhora a sobrevida livre de incapacidade quando comparado com um regime liberal de fluidos.
Hipóteses secundárias: Os efeitos da restrição hídrica são semelhantes, seja ou não a terapia dirigida por objetivos (avaliada como um teste estatístico de interação). Um regime restritivo de fluidos reduzirá um composto de complicações sépticas e mortalidade em 30 dias.
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Estágio
- Não aplicável
Contactos e Locais
Locais de estudo
-
-
Victoria
-
Melbourne, Victoria, Austrália, 3004
- Alfred Hospital
-
-
Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critério de inclusão:
- Adultos (≥18 anos) submetidos a cirurgia eletiva de grande porte e com consentimento informado
- Todos os tipos de cirurgia abdominal ou pélvica aberta ou assistida com duração prevista de pelo menos 2 horas e internação hospitalar prevista de pelo menos 3 dias (por exemplo, esofagectomia, gastrectomia, pancreatectomia, colectomia, vascularização aórtica ou aorto-femoral cirurgia, nefrectomia, cistectomia, prostatectomia aberta, histerectomia radical e reparo de hérnia incisional abdominal)
Com risco aumentado de complicações pós-operatórias, definido como pelo menos um dos seguintes critérios:
- idade ≥70 anos
- história conhecida ou documentada de doença arterial coronariana
- história conhecida ou documentada de insuficiência cardíaca
- diabetes atualmente tratado com um agente hipoglicemiante oral e/ou insulina
- creatinina sérica pré-operatória >200 µmol/L (>2,8 mg/dl)
- obesidade mórbida (IMC ≥35 kg/m²)
- albumina sérica pré-operatória
- limiar anaeróbico (se feito)
ou dois ou mais dos seguintes fatores de risco:
- ASA 3 ou 4
- doença respiratória crônica
- obesidade (IMC 30-35 kg/m²)
- doença vascular aórtica ou periférica
- hemoglobina pré-operatória
- creatinina sérica pré-operatória 150-199 µmol/L (>1,7 mg/dl)
- limiar anaeróbico (se feito) 12-14 mL/kg/min
Critério de exclusão
- Cirurgia urgente ou de tempo crítico
- Estado físico ASA 5 - não se espera que esses pacientes sobrevivam com ou sem cirurgia, e espera-se que sua doença subjacente tenha um efeito esmagador no resultado (independentemente da terapia com fluidos)
- Insuficiência renal crônica que requer diálise
- Cirurgia pulmonar ou cardíaca - fisiopatologia diferente, e a cirurgia torácica geralmente apresenta restrições rígidas de fluidos
- Ressecção hepática - a maioria das unidades tem limites estritos de fluido/CVP e não permite randomização
- Cirurgias menores ou intermediárias, como colecistectomia laparoscópica, ressecção transuretral da próstata, correção de hérnia inguinal, esplenectomia, fechamento de colostomia - cada uma delas é tipicamente cirurgia "menor" com requisitos mínimos de fluido IV, taxas geralmente baixas de complicações e, em sua maioria, muito boas sobrevivência.
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Cuidados de suporte
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Solteiro
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
|---|---|
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Experimental: Liberal
No início da cirurgia, um bolus de cristalóide de sal balanceado de Hartmann 10 ml/kg seguido de 8 ml/kg/h será administrado até o final da cirurgia.
Uma infusão de manutenção continuará a 1,5 ml/kg/h, por pelo menos 24 horas, mas pode ser reduzida no pós-operatório se houver evidência de sobrecarga de fluidos e sem hipotensão, e aumentada se houver evidência de hipovolemia ou hipotensão.
Tipos de fluidos alternativos (cristalóide, dextrose, colóide) e suplementos de eletrólitos serão permitidos no pós-operatório, a fim de levar em consideração as preferências locais e a bioquímica do paciente, para os quais coletaremos dados.
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O grupo de protocolo liberal é projetado para fornecer aproximadamente 6,0L por dia.
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Experimental: Restritivo
Fornecerá menos de 2,0 L de água e 120 mmol de sódio por dia.
A indução da anestesia limitará o fluido em bolus IV a ≤ 5 ml/kg; nenhum outro fluido intravenoso será usado no início da cirurgia (a menos que indicado pelo dispositivo dirigido por objetivo [ver abaixo]).
Cristalóide de sal balanceado de Hartmann 5 ml/kg/h será administrado até o final da cirurgia, e colóide/sangue em bolus utilizado no intraoperatório para repor a perda sanguínea (ml por ml); em seguida, uma infusão de 1 ml/kg/h até a cessação acelerada da fluidoterapia IV em 24 horas.
A taxa de reposição de líquidos no pós-operatório pode ser reduzida se houver evidência de sobrecarga de fluidos e sem hipotensão, e pode ser aumentada se houver hipotensão E evidência de hipovolemia.
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O grupo de protocolo restritivo é projetado para fornecer menos de 2,0 L de água e 120 mmol de sódio por dia.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Sobrevivência livre de incapacidade
Prazo: 1 ano de pós-operatório
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Sobrevivência livre de incapacidade até 1 ano: sobrevivência e ausência de deficiência.
Este último é definido como uma redução persistente (≥6 meses) no estado de saúde, conforme medido por uma versão de 12 itens (12-60 pontos) da pontuação do Cronograma de Avaliação de Incapacidade da Organização Mundial da Saúde (WHODAS) de 24 pontos, refletindo um nível de deficiência de pelo menos 25% e sendo o limiar entre "deficiente" e "não deficiente" de acordo com as diretrizes da OMS.
A deficiência será avaliada pelo participante, mas caso não seja possível utilizaremos o relatório do procurador.
A data de início da nova deficiência será registrada.
Maiores detalhes são fornecidos no Manual de Procedimentos e no Plano de Análise Estatística.
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1 ano de pós-operatório
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Sepse
Prazo: 30 dias pós-operatório
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usando os critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) com a National Healthcare Safety Network (NHSN), duas ou mais características da síndrome de resposta inflamatória sistemática (SIRS) mais evidências de uma fonte ou local de infecção (pode ser hemocultura positiva ou purulência de qualquer site)
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30 dias pós-operatório
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Pneumonia
Prazo: 30 dias pós-operatório
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A presença de infiltrados pulmonares novos e/ou progressivos na radiografia de tórax mais dois ou mais dos seguintes:
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30 dias pós-operatório
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Morte
Prazo: 90 dias e até 12 meses após a cirurgia
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falecido dentro de 12 meses
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90 dias e até 12 meses após a cirurgia
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Resultado Séptico Composto ou Morte
Prazo: 30 dias no pós -operatório
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composto de 1 ou mais de: sepse, infecção do sítio cirúrgico, deiscência anastomótica, morte e pneumonia
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30 dias no pós -operatório
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Infecção do sítio cirúrgico
Prazo: 30 dias de pós-operatório
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Usando os critérios do CDC (http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf):
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30 dias de pós-operatório
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Lesão renal aguda
Prazo: 30 dias no pós -operatório
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de acordo com os critérios do grupo The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), mas não o débito urinário - para LRA em estágio 2 ou pior definida como aumento de pelo menos 2 vezes na creatinina ou diminuição estimada da TFG >50%.(73)
Também planejamos relatar terapia renal substitutiva até 90 dias após a cirurgia.
Como um regime restritivo de fluidos intravenosos pode elevar artificialmente a creatinina sérica devido a um menor efeito de diluição de menos fluidos intravenosos, calculamos a creatinina ajustada estimando primeiro o volume de distribuição da creatinina como igual à água corporal total (assumida como 60% do corpo). peso, expresso em mL).
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30 dias no pós -operatório
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Edema Pulmonar
Prazo: 30 dias de pós-operatório
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desconforto respiratório ou oxigenação prejudicada E evidência radiológica de edema pulmonar
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30 dias de pós-operatório
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|
Duração total do tempo gasto na UTI ou UDH (em dias)
Prazo: 30 dias de pós-operatório
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incluindo admissão inicial na UTI e tempos de readmissão de até 30 dias após a cirurgia
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30 dias de pós-operatório
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Estadia Hospitalar
Prazo: 30 dias de pós-operatório
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desde o início (data, hora) da cirurgia até a alta hospitalar
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30 dias de pós-operatório
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Qualidade de Recuperação
Prazo: dias 3
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Pontuação de qualidade de recuperação da qualidade de 15 itens.
A pontuação é uma medida de desfecho relatada pelo paciente para marcar a recuperação dos indivíduos após anestesia e cirurgia.
O valor mínimo é 0 e o valor máximo é 150.
A pontuação de 150 é boa.
Quanto maior a pontuação, melhor
|
dias 3
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Vazamento Anastomótico
Prazo: 30 dias no pós -operatório
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Defeito da parede intestinal no local da anastomose (incluindo sutura e linhas de grampos dos reservatórios neorretais) que leva a uma comunicação entre os compartimentos intra e extraluminais.
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30 dias no pós -operatório
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Proteína C reativa
Prazo: Dia 3 pós -operatório
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Proteína C-reativa plasmática (PCR, usando o ensaio específico do local) Concentração no dia 3
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Dia 3 pós -operatório
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mmol/l
Prazo: 24 horas após a cirurgia
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Lactato de pico de soro dentro de 24 horas após a cirurgia
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24 horas após a cirurgia
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A estadia total na UTI e a admissão não planejada na UTI na UTI
Prazo: 30 dias de pós-operatório
|
Aditivo, incluindo admissão inicial na UTI e readmissão em momentos até o dia 30
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30 dias de pós-operatório
|
Outras medidas de resultado
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Subestudos pré -planejados (para entendimento mecanicista)
Prazo: 5 anos
|
Planejamos vários sub -estudos (a serem financiados de outras fontes), cada um dos quais terá um plano de protocolo e autoria separado (usando uma lista expandida de colaboradores). Exames de sangue adicionais e outras investigações serão feitos em hospitais selecionados, de acordo com o interesse e a experiência local.
|
5 anos
|
Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Cadeira de estudo: Paul S Myles, MB.BS, MPH, MD, FANZCA, Alfred Hospital, Monash University
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Bihari S, Dixon DL, Painter T, Myles P, Bersten AD. Understanding Restrictive Versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery Trial Results: Did Liberal Fluids Associate With Increased Endothelial Injury Markers? Crit Care Explor. 2021 Jan 25;3(1):e0316. doi: 10.1097/CCE.0000000000000316. eCollection 2021 Jan.
- Gurunathan U, Rapchuk IL, Dickfos M, Larsen P, Forbes A, Martin C, Leslie K, Myles PS. Association of Obesity With Septic Complications After Major Abdominal Surgery: A Secondary Analysis of the RELIEF Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1916345. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.16345.
- Myles PS, McIlroy DR, Bellomo R, Wallace S. Importance of intraoperative oliguria during major abdominal surgery: findings of the Restrictive versus Liberal Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery trial. Br J Anaesth. 2019 Jun;122(6):726-733. doi: 10.1016/j.bja.2019.01.010. Epub 2019 Feb 16.
- Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2263-2274. doi: 10.1056/NEJMoa1801601. Epub 2018 May 9.
- Myles P, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Wallace S, Peyton P, Christophi C, Story D, Leslie K, Serpell J, McGuinness S, Parke R; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network, and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Restrictive versus liberal fluid therapy in major abdominal surgery (RELIEF): rationale and design for a multicentre randomised trial. BMJ Open. 2017 Mar 3;7(3):e015358. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015358.
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
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Palavras-chave
Outros números de identificação do estudo
- 164/11 Pilot - 544/12 Main
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