Tromboembolismo Venoso em Pacientes com Insuficiência Renal e Anticoagulantes Orais Diretos (VERDICT)

Em pacientes com insuficiência renal com tromboembolismo venoso agudo (TEV), a anticoagulação padrão (SOC), ou seja, antagonistas da vitamina K (AVK) da heparina, na dosagem terapêutica está associada a um risco aumentado de complicações tromboembólicas e hemorrágicas em comparação com pacientes com função renal normal. Esses pacientes representam mais de 20% da população com TEV na prática clínica. Os anticoagulantes orais diretos (DOAs) demonstraram ser pelo menos tão eficazes e seguros quanto o SOC no tratamento de TEV. Mas nos ensaios clínicos, os pacientes com insuficiência renal moderada foram mal representados (<10%) e os pacientes com insuficiência renal grave não foram representados. Portanto, nenhuma redução de dose foi considerada.

Os novos DOAs também foram desenvolvidos para prevenção de AVC na fibrilação atrial (SPAF). Os pacientes incluídos nos estudos de FA são geralmente mais velhos e mais propensos a apresentar insuficiência renal (>20%) do que nos estudos de TEV. Assim, uma dose reduzida de DOAs foi avaliada e mostrou ser pelo menos tão eficaz e mais segura quanto AVK no subgrupo de pacientes com insuficiência renal moderada (depuração de creatinina entre 30 a 50 ml/min).

Surpreendentemente, DOAs foram aprovados para tratamento de TEV e SPAF em pacientes com insuficiência renal moderada e grave (depuração de creatinina entre 15 a 30 mL/min). Além disso, os pacientes devem receber uma dose reduzida de DOAs para SPAF, mas uma dose completa de DOAs para TEV que pode estar associada a um aumento do risco de sangramento, conforme sugerido por algumas análises de subgrupo. Portanto, há necessidade de avaliar uma dose reduzida de DOAs para tratamento de TEV em pacientes com insuficiência renal moderada e grave (depuração de creatinina entre 15 a 50 mL/min).

Apixabana e rivaroxabana parecem ser os melhores candidatos desde:

• ambos são aprovados na França em pacientes com TEV
• eles têm via mista de eliminação (hepática e renal)
• eles têm várias outras semelhanças farmacológicas e seus respectivos ensaios clínicos mostraram eficácia e perfis de segurança semelhantes quando comparados com SOC para tratamento de TEV.
• eles não precisam ser precedidos por heparinas parenterais iniciais, ao contrário de dabigatran e edoxaban. Isso permite avaliar o impacto dos DOAs em pacientes com insuficiência renal independentemente do efeito inicial das heparinas
• um regime de dose reduzida está disponível e aprovado na FA
• a avaliação de 2 DAOs permite avaliar o conceito dessa nova classe em pacientes com TEV com insuficiência renal independentemente das empresas farmacêuticas.

Finalmente, planejamos avaliar doses reduzidas de 2 DOAs (apixabana, rivaroxabana) em comparação com SOC em pacientes com TEV com insuficiência renal moderada ou grave em termos de benefício clínico líquido (TEV recorrente e sangramento importante) em 3 meses.