Venøs tromboembolisme hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og direkte orale antikoagulantia (VERDICT)

Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon med akutt venøs tromboembolisme (VTE), standard-of-care (SOC) antikoagulasjon, dvs. heparin-vitamin K-antagonister (VKA), er i terapeutisk dosering forbundet med økt risiko for tromboemboliske og blødningskomplikasjoner sammenlignet med pasienter med normal nyrefunksjon. Disse pasientene representerer mer enn 20 % av VTE-populasjonen i klinisk praksis. Direkte orale antikoagulantia (DOA) har vist seg å være minst like effektive og sikre som SOC i VTE-behandling. Men i de kliniske studiene var pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon dårlig representert (<10 %) og pasienter med alvorlig nyresvikt ikke i det hele tatt. Så ingen dosereduksjon ble vurdert.

De nye DOA-ene er også utviklet for slagforebygging ved atrieflimmer (SPAF). Pasienter inkludert i AF-studier er generelt eldre og mer utsatt for nedsatt nyrefunksjon (>20 %) enn i VTE-studier. Så en redusert dose av DOAs ble evaluert og vist å være minst like effektiv som og sikrere enn VKA i undergruppen av pasienter med moderat nyresvikt (kreatininclearance mellom 30 til 50 ml/min).

Overraskende nok har DOA-er blitt godkjent for VTE-behandling og SPAF hos pasienter med moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance mellom 15 og 30 ml/min). Dessuten må pasienter få en redusert dose DOAs for SPAF, men en full dose DOAs for VTE som kan være assosiert med økt blødningsrisiko, som antydet av noen undergruppeanalyser. Så der er det behov for å evaluere en redusert dose DOA for VTE-behandling hos pasienter med moderat og alvorlig nyresvikt (kreatininclearance mellom 15 til 50 ml/min).

Apixaban og rivaroxaban ser ut til å være de beste kandidatene siden:

• begge er godkjent i Frankrike hos VTE-pasienter
• de har blandet eliminasjonsvei (lever og nyre)
• de har flere andre farmakologiske likheter, og de respektive kliniske studier har vist lignende effekt- og sikkerhetsprofiler sammenlignet med SOC for VTE-behandling.
• de trenger ikke innledes med innledende parenterale hepariner, i motsetning til dabigatran og edoksaban. Dette gjør det mulig å evaluere virkningen av DOA hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon uavhengig av den første heparineffekten
• et regime med redusert dose er tilgjengelig og godkjent i AF
• evalueringen av 2 DAOer gjør det mulig å evaluere konseptet til denne nye klassen hos pasienter med nyresvikt VTE uavhengig av farmasøytiske selskaper.

Til slutt planlegger vi å evaluere reduserte doser på 2 DOA (apiksaban, rivaroksaban) sammenlignet med SOC hos VTE-pasienter med moderat eller alvorlig nyresvikt når det gjelder netto klinisk nytte (tilbakevendende VTE og større blødninger) etter 3 måneder.