Prospektiv randomiserad prövning av Anterograd Single Balloon Versus Spirus Enteroscopy

Vi utför för närvarande både spiral enteroskopi (SE) och single balloon enteroscopy (SBE) på Johns Hopkins Hospital. Beslutet om vilket ingrepp som ska användas bestäms av den endoskopist som utför ingreppet, för närvarande utförs cirka 60 % med SE och 40 % utförs med SBE. Vi vill utföra en prospektiv, randomiserad studie för att bedöma skillnaderna mellan dessa två procedurer. Frågan om vilka skillnader det finns mellan dessa två tekniker, i termer av insättningsdjup, diagnostiskt och terapeutiskt utbyte, tid som krävs för proceduren och krav på sedering, är viktiga frågor att besvara, och beroende på resultaten, skulle det påverka utredarna förhållningssätt till patienter med tunntarmssjukdom.

Tunntarmen är dåligt lämpad för standardendoskopitekniker på grund av dess anatomiska skillnader från tjocktarmen och den övre mag-tarmkanalen. Tunntarmen har en genomsnittlig längd på 6,7 m, med ett fritt mesenterium som motstår vanliga "push to advance"-endoskopitekniker. Nya utvecklingar inom överrör, som placeras över ett enteroskop, har revolutionerat utredarnas förmåga att djupt intubera tunntarmen. Den första av dessa nya tekniker som skulle beskrivas var dubbelballong enteroskopi (DBE) (Fujinon, Wayne, NJ) 2001. Nästa utveckling var singelballong enteroskopi (SBE) (Olympus America, Center Valley PA), en iteration av DBE som helt enkelt avstår från den andra ballongen vid spetsen av endoskopet, och även möjliggör djup enteroskopi som har varit tillgänglig i USA sedan 2007. Spiral enteroscopy (SE) introducerades strax efter SBE 2007 och består av ett spiralöverrör (Spirus Medical Inc., Stoughton, Massachusetts, USA) som lägger tunntarmen på enteroskopet.

DBE har den största mängden publicerade data, med mer än 1370 patienter och 2591 undersökningar. Data om effektiviteten av SBE och SE är mer begränsade än DBE. SBE och SE har bara varit tillgängliga i USA sedan 2007, och har därför mindre publicerade data än DBE. Det finns två publicerade serier av SBE, med flera fler publikationer i abstrakt form. Totalt 362 fall har rapporterats, med diagnostiska utbyten som sträcker sig mellan 30 % till 76 %, med terapeutisk intervention utförd i upp till 55 %. Det finns 6 rapporter om SE-procedurer, med en stor serie på 1750 fall som dokumenterar biverkningar av SE. Den totala diagnostiska avkastningen varierade från 24 % till 51 % med liknande framgångsfrekvenser för behandling. SBE har jämförts med DBE hos patienter med misstänkt tunntarmssjukdom i tre studier som rapporterats i abstrakt form. SE har jämförts med push enteroskopi och DBE, men det har inte gjorts några studier som jämförde SBE och SE.

Riskerna förknippade med förstärkt enteroskopi (DBE, SBE, SE) liknar de som är förknippade med rutinmässig endoskopi och inkluderar sederingsrelaterade komplikationer, aspirationspneumoni och luftvägsinfektioner. Dessutom har det förekommit komplikationer specifikt relaterade till förstärkt enteroskopi. Abdominalt obehag kan uppstå på grund av instängd gas. DBE har associerats med tarmkramper hos 2% till 20% av patienterna. Användningen av CO2, som utredarna rutinmässigt använder i Johns Hopkins, minskar magkramper efter proceduren. Mindre tunntarmskontusion kan uppstå. Incidensen av gastrointestinala blödningar tycks inte öka vid förstärkt enteroskopi jämfört med vanliga endoskopiska procedurer. Pankreatit inträffade i 6 (0,2 %) av fallen som rapporterades i en multicenter USA-studie av DBE. Det har inte förekommit några rapporter om pankreatit i samband med SBE eller SE enteroskopi. Tarmperforation är en sällsynt men allvarlig händelse. Perforation har rapporterats i 5 (0,2%) av 2591 DBE-undersökningar. I SBE rapporterades en perforation i en serie av 37 patienter, med en fallrapport om en perforation hos en patient med jejuna ulceration från metastaserande adenokarcinom av okänt primärt. En slemhinnerivning som kräver endoskopisk clips perforering i matstrupen eller magen, svår blödning som kräver transfusion, hjärt- och lungstopp eller dödsfall. Det var 7 (0,4%) allvarliga komplikationer. Sex var tunntarmsperforationer (0,34%).

Hos Johns Hopkins har det förekommit en perforering med SBE och en med SE, varav en inträffade hos en patient med Crohns tunntarmssjukdom (SBE) och den andra hos en patient med förändrad anatomi (SE) (personlig kommunikation Dr PI Okolo). Denna senare grupp av patienter är kända för att löpa ökad risk för perforering under endoskopiska procedurer och kommer att uteslutas från denna studie. Det har inte haft några andra allvarliga komplikationer i samband med antingen SE- eller SBE-enteroskopi. Alla individer som kommer att delta i denna studie är redan planerade att genomgå en förstärkt enteroskopi. Därför finns det ingen ytterligare risk för patienten genom att delta i denna studie, utöver risken för en förstärkt enteroskopi som är en del av den rutinmässiga kliniska vården för dessa patienter.