Milrinona y epoprostenol inhalados para la prevención de la separación difícil de la derivación cardiopulmonar (MILAN)

Hipótesis: Con base en el conocimiento obtenido de trabajos previos, la administración de milrinona y epoprostenol inhalados antes del inicio de la circulación extracorpórea (CEC) es superior en términos de resultados clínicos favorables. La administración combinada de estos agentes mejora el rendimiento del ventrículo derecho al tiempo que reduce la lesión por isquemia-reperfusión miocárdica y pulmonar secundaria a la desconexión de la cirugía de derivación. Por estas razones, planteamos la hipótesis de que la administración de terapia combinada antes del inicio de la CEC puede proporcionar una mejor estabilidad hemodinámica durante la cirugía y resultados clínicos postoperatorios favorables.

Objetivo:

Objetivo principal Determinar si el uso de epoprostenol y milrinona inhalados, antes del inicio de la CEC, disminuye la aparición de destete difícil de la CEC en comparación con la administración de placebo.

Objetivos secundarios Determinar el efecto del uso combinado de Epoprostenol inhalado y Milrinona, previo al inicio de la CEC, sobre los parámetros hemodinámicos y perioperatorios.

Determinar el efecto del uso combinado de epoprostenol inhalado y milrinona, previo al inicio de la CEC, sobre los resultados clínicos posoperatorios.

Diseño: El estudio propuesto es un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado para determinar la eficacia del uso combinado de epoprostenol y milrinona inhalados antes del inicio de la CEC en comparación con el uso de un placebo en un entorno de cirugía cardíaca. El resultado clínico de interés es la incidencia de un destete difícil de la CEC. Un destete difícil se define como el uso de un inotrópico con o sin un agente vasopresor o el uso de soporte circulatorio mecánico o el retorno de la CEC por razones hemodinámicas.

Pacientes/Participantes:

Criterios de inclusión Solo se incluirán en este estudio pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC y mayores de 18 años.

Intervenciones:

Asignaremos aleatoriamente a los 142 pacientes en un esquema de asignación 1:1 para recibir una combinación de epoprostenol inhalado y milrinona o un placebo después de la inducción de la anestesia general, es decir, antes del inicio de la CEC. El consentimiento libre e informado para participar en este proyecto de investigación será obtenido el día antes de la cirugía por el anestesiólogo a cargo del caso o por un miembro del equipo de investigación.

En ambos grupos de estudio, el procedimiento anestésico se realizará de acuerdo con los estándares de la práctica canadiense y se deja a discreción del médico. En ambos grupos, el procedimiento se administrará a través de un nebulizador ultrasónico (Aeroneb Professional Nebulizer System, Aerogen Ltd, Galway, Irlanda, número de registro: 66728) durante un período de 20 minutos. Este tipo de nebulizador se usa de forma rutinaria en el Instituto del Corazón de Montreal y puede contener un máximo de 8 ml de soluciones.

El grupo experimental recibirá simultáneamente 4 mg de milrinona (1 mg/ml, 4 ml) y 60 mcg de epoprostenol (15 mcg/ml, 4 ml) antes del inicio de la CEC. El grupo de control recibirá una solución salina (8 ml) como placebo, antes del inicio de la CEC. Para cada paciente se prepararán 2 jeringas de 4mL en la mañana de la cirugía, dependiendo del grupo de asignación, para asegurar la estabilidad del fármaco. Por ejemplo, para los pacientes del grupo experimental, se preparará una jeringa con 4 mg de milrinona (1 mg/ml, 4 ml) y una jeringa con 60 mcg de epoprostenol (15 mcg/ml, 4 ml). Para el grupo control se prepararán dos jeringas con 4mL de solución salina fisiológica al 0,9%.

Resultados esperados:

La administración de esta terapia combinada antes del inicio de la CEC puede disminuir la proporción de pacientes que presentan un destete difícil de la CEC, además de una mejor estabilidad hemodinámica durante la cirugía. Además, creemos que los pacientes que han recibido la terapia combinada tendrán resultados clínicos posoperatorios favorables, como menos agentes vasoactivos e inotrópicos y una reducción en la duración de la disfunción orgánica posoperatoria.

Este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y controlado evaluará la eficacia clínica de la combinación de agentes inhalados en el marco de la cirugía cardíaca en el intraoperatorio y posoperatorio. Por lo tanto, si los resultados de este estudio son positivos, la combinación de Epoprostenol inhalado y Milrinona optimizará el manejo de pacientes con hipertensión pulmonar con o sin disfunción ventricular derecha.