Étude prospective de la prise en charge non opératoire du SBO sans pose de sonde nasogastrique (NoNGT)

L'étude sera menée selon une conception prospective randomisée en utilisant la population de patients admis dans l'un des services de chirurgie générale de l'hôpital de Yale New Haven et présentant le diagnostic présumé d'obstruction adhésive de l'intestin grêle (SBO) à l'hôpital de Yale New Haven. Tous les patients seront à au moins 30 jours de toute intervention chirurgicale abdominale antérieure. Le diagnostic de SBO se fera par tomodensitométrie de l'abdomen, excluant ainsi les patients présentant une obstruction due à des hernies incarcérées et minimisant la possibilité que l'obstruction soit due à une tumeur maligne, à un volvulus ou à une autre cause. Tous les patients sélectionnés pour une prise en charge non chirurgicale par le médecin traitant seront éligibles pour la randomisation dans les groupes « Décompression de la sonde nasogastrique » ou « Sans décompression ». Les patients éligibles seront dans les 6 heures suivant leur admission à l'hôpital et n'auront pas eu de sonde naso-gastrique (NGT). Les patients qui ont un NGT placé par des médecins urgentistes avant la consultation à la chirurgie générale d'urgence seront exclus. Les patients qui nécessitent un placement NGT avant d'être approchés pour l'inscription ou avant la randomisation seront, si cela est acceptable, inscrits dans un groupe d'observation prospectif de patients qui auront les mêmes éléments de données collectés.

Procédures d'étude :

Randomisation:

Une fois que le consentement du patient ou de sa mère porteuse a été obtenu, les patients éligibles seront randomisés soit dans le groupe « Décompression de la sonde nasogastrique », soit dans le groupe « Sans décompression ». Des enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement seront conservées dans le bureau verrouillé du boursier en soins intensifs chirurgicaux dans l'unité de soins intensifs chirurgicaux. L'affectation de regroupement au sein de ces enveloppes sera générée à partir de tables informatisées de nombres aléatoires. Les patients randomisés pour une décompression nasogastrique auront un NGT placé dans l'heure suivant la randomisation.

Gestion des patients :

Si les patients du groupe "sans décompression" développent des vomissements récurrents ou intraitables qui ne répondent pas aux médicaments anti-émétiques ou sont jugés dangereux pour être testés avec des médicaments anti-émétiques en raison d'un changement de l'état mental par le médecin traitant, ils auront un NGT placé et ils seront suivis en tant que troisième groupe de patients ayant échoué à la prise en charge sans décompression NGT. Les vomissements récurrents et/ou réfractaires seront définis comme deux ou plusieurs épisodes de vomissements d'au moins 50 cc sur une période de douze heures ou un vomissement unique de grand volume de 300 cc ou plus.

Pour ces patients, le placement NGT ne sera pas obligatoire, mais si les patients développent ce volume de vomissements, le placement NGT sera considéré comme conforme au protocole. Le changement de l'état mental sera vaguement défini comme la détérioration de l'échelle de coma de Glasgow (GCS) à moins de 14, mais cela restera à la discrétion du médecin traitant. Pour les patients qui ont un échec de placement NGT, ils seront gérés à la discrétion du chirurgien traitant mais analysés à l'aide d'une méthodologie d'intention de traiter.

Tous les autres soins standard pour les patients atteints de SBO, y compris les fluides intraveineux, la correction des électrolytes et la gestion des problèmes médicaux chroniques, seront à la discrétion du chirurgien traitant. Tous les patients seront surveillés quotidiennement avec un examen clinique pour le développement de complications (vomissements, aggravation des douleurs abdominales, signes vitaux anormaux, leucocytose, fièvres). Le niveau de confort subjectif des patients sera également évalué quotidiennement dans chaque groupe à l'aide d'une échelle visuelle analogique. La douleur sera gérée avec de la morphine IV à moins qu'une allergie soit présente ou se développe, auquel cas un narcotique alternatif sera utilisé en fonction de la décision du médecin traitant. L'amélioration sera suivie par le retour de la fonction intestinale, l'amélioration des douleurs abdominales et la résolution des symptômes. Le temps nécessaire à la résolution des symptômes dans chaque groupe sera suivi, ainsi que le nombre relatif de patients qui s'améliorent et se détériorent. Toutes les décisions de soins au-delà du placement initial du NGT, du choix de l'anti-émétique et du choix de l'analgésique seront à la discrétion du chirurgien traitant. Ces décisions peuvent inclure, mais sans s'y limiter, le placement et le retrait du NGT, les tests de laboratoire, l'imagerie (radiographie abdominale et / ou tomodensitométrie), l'avancement du régime alimentaire et la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Si un patient choisit de se retirer de l'étude à tout moment après la randomisation, la gestion du NGT relèvera alors également de la compétence du médecin traitant. Cela peut inclure la mise en place d'un NGT si le patient a été randomisé dans le bras sans NGT ou son retrait même si le NGT a été placé dans le cadre du protocole.

Résultats principaux :

1. Durée du séjour à l'hôpital

Résultats secondaires

1. Niveau de douleur, tel que mesuré par l'échelle visuelle analogique et documenté par l'infirmière traitante. Le score maximum et moyen pour chaque jour sera enregistré. La douleur sera également évaluée par la quantité utilisée.
2. Durée d'utilisation du NGT en heures.
3. Le nombre de tests d'imagerie abdominale et thoracique avant la sortie ou l'opération, selon la première éventualité.