- ICH GCP
- USA klinikai vizsgálatok nyilvántartása
- Klinikai vizsgálat NCT04334083
A munkahelyi stressz biomarkai sürgősségi vezető orvosoknál – A stresszes események észlelése (JOBSTRESS)
A munkahelyi stressz biomarkerei sürgősségi vezető orvosoknál – A stresszes események észlelése
A sürgősségi orvoslás egy egyedülálló szakterület, amely az akut ellátás széles skálájára összpontosít, igény szerint. A műszakos munka a sürgősségi orvoslás alapvető összetevője is, és krónikus stresszel jár, beleértve a munkahelyi stresszt is. Következésképpen a stressz mentális kimerültséghez, fizikai fáradtsághoz, a munkától való elszakadáshoz és a kompetencia-csökkenés érzéséhez vezethet. A sürgősségi orvosok (EP-k) összetett kölcsönhatásnak vannak kitéve a stressz (élet-halál sürgősségi esetek – munkájuk meghatározó jellemzője), az alváshiány és a műszakok ismételt változásaiból és időtartamából adódó fáradtság. A munkával összefüggő kimerültség különféle fizikai és pszichológiai tünetekhez vezethet, és késleltetett döntéshozatalhoz is társulhat. A stressz és a fáradtság együttes hatásai hatással lehetnek a munkavégzésre, és gyakran más módon megelőzhető orvosi hibákhoz vezethetnek. Ezenkívül a hosszan tartó stressz több betegség, elsősorban szisztémás gyulladás és szívkoszorúér-betegség nagyobb kockázatának teheti ki az EP-ket. Mindezek hozzájárulnak ahhoz, hogy az EP-k idő előtt eltérjenek más szakterületekre. Ezenkívül az alacsony HRV-t a stresszel, a kiégéssel és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával is összefüggésbe hozzák.
Ez a projekt azt javasolja, hogy értékeljék, hogy az élet-halál sürgősségi helyzetek vagy konkrét helyzetek okoznak-e hirtelen változásokat a HRV-ben a sürgősségi orvosok körében. Ezen túlmenően szeretnénk összehasonlítani a színészi (EP) és a nézői lét reakcióit, valamint felmérni a szakértelem és a stresszes vészhelyzetekhez való hozzászokás szerepét.
A tanulmány áttekintése
Állapot
Körülmények
Beavatkozás / kezelés
Részletes leírás
A JOBSTRESS protokollt úgy alakították ki, hogy jobban megértse az összefüggést a konkrét helyzetek (pl. élet-halál vészhelyzetek) és a pulzusszám változékonyságában bekövetkező szünetek között. Minden sürgősségi orvos kétszer vesz részt a vizsgálatban. Éjszakai műszak 18:30-tól 8:30-ig (14 óra), amelyet a nappali műszakhoz hasonlítanak, mint kontrollt, reggel 8:30-tól 18:30-ig. A sürgősségi orvosokat egy orvosi gyakorlat hallgató kíséri.
A statisztikai elemzés a Stata szoftverrel (13-as verzió; Stata-Corp, College Station, Tex., USA) történik. Minden statisztikai teszt kétoldalú, és a p <0,05 szignifikánsnak minősül. A minőségi változókat számokkal és arányokkal írjuk le. A mennyiségi változókat számok, átlag, medián, szórás és tartomány formájában írjuk le. A grafikus ábrázolások az eredmények teljes bemutatását jelentik. Többváltozós élettani sorozatokat dolgozunk fel (HR, HRV, SC, csuklómozgás, légzésszám) a stresszindex felépítése érdekében. Az ilyen többváltozós fiziológiai sorozatokhoz először minden egyváltozós sorozaton változáspont-analízist alkalmazunk, hogy állandó paraméterű klasztereket kapjunk, majd az első lépésben kapott állandó paramétereken osztályozási algoritmust alkalmazunk, hogy különböző feszültségszinteknek megfelelő osztályokat kapjunk. . Végül minden alkalommal megkapjuk a stressz szintjét, és összehasonlíthatjuk a környezeti feltételekkel.
Tanulmány típusa
Beiratkozás (Tényleges)
Fázis
- Nem alkalmazható
Kapcsolatok és helyek
Tanulmányi helyek
-
-
-
Clermont-Ferrand, Franciaország, 63003
- CHU Clermont Ferrand
-
-
Részvételi kritériumok
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
Egészséges önkénteseket fogad
Leírás
Bevételi kritériumok:
- A CHU Clermont-Ferrand sürgősségi osztályának sürgősségi orvosait egy orvosi gyakorlat hallgató kíséri.
- Képes írásos beleegyező nyilatkozatot adni.
Kizárási kritériumok:
- A résztvevő a részvétel megtagadása
Tanulási terv
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Szűrés
- Kiosztás: Nem véletlenszerű
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Nincs (Open Label)
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
---|---|
Kísérleti: Sürgősségi orvosok
színészek a munka során
|
A sürgősségi esetet éjszakai műszakban és pihenőnapon, valamint nappali műszakban és pihenőnapon követik.
Egy orvosi gyakorlaton tanuló hallgató fogja megfigyelni őket.
Felmérjük a szakértelem szerepét és a stresszes vészhelyzetekhez való hozzászokást.
|
Kísérleti: orvosi gyakorlat hallgató
néző a sürgősségi orvosi munka során
|
A sürgősségi esetet éjszakai műszakban és pihenőnapon, valamint nappali műszakban és pihenőnapon követik.
Egy orvosi gyakorlaton tanuló hallgató fogja megfigyelni őket.
Felmérjük a szakértelem szerepét és a stresszes vészhelyzetekhez való hozzászokást.
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
pulzusszám változékonyság éjszakai munkavégzés közben
Időkeret: 18:30-8:30 között, az éjszakai műszak 14 órájában
|
a HRV-jelek 14 óra alatti hirtelen változásainak mérése
|
18:30-8:30 között, az éjszakai műszak 14 órájában
|
pulzusszám ingadozás a napi munka során
Időkeret: 8:30-18:30 között, a nappali műszak 10 órájában
|
a HRV-jelek 10 óra alatti hirtelen változásainak mérése
|
8:30-18:30 között, a nappali műszak 10 órájában
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
Kiég
Időkeret: 1. nap
|
A kiégést a Maslach Burn-out Inventory (MBI) értékeli, amely 22 elemből és egy 7 fokozatú skálából áll, amely a "soha"-tól a "minden nap"-ig terjed.
|
1. nap
|
Depresszió
Időkeret: 1. nap
|
A depressziót a Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (HAD) értékeli, amely 7 tételből és egy 4 pontos skálából áll, a „soha”-tól a „mindig”-ig.
|
1. nap
|
Szorongás
Időkeret: 1. nap
|
A szorongást a Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (HAD) értékeli, amely 7 tételből és egy 4 fokozatú, a "soha"-tól a "mindig"-ig terjedő skálán, valamint a State-Trait Anxiety Inventory (STAI) két dimenzióból, az állapotszorongásból áll. és a vonásszorongás, mindkettőt egy 20 tételből álló kérdőívvel értékelték, a „soha”-tól a „mindig”-ig terjedő 4-fokú skálán.
|
1. nap
|
Életmód
Időkeret: 1. nap
|
Az életmóddal kapcsolatos tényezők értékelése a dohányzással, alkohollal, kávéval, táplálékfelvétellel (kérdőívek) és fizikai aktivitással (Recent Physical Activity Questionnaire) kapcsolatos.
|
1. nap
|
Élet- és foglalkozási események
Időkeret: 1. nap
|
A betegek vagy egy hozzátartozó halálával kapcsolatos tényezők felmérése kérdőív segítségével.
|
1. nap
|
Betegszabadság
Időkeret: 1. nap
|
a betegszabadság értékelése az előző 6 hónap távolléti napjai alapján kérdőív segítségével
|
1. nap
|
Klinikai magasságmérés
Időkeret: 1. nap
|
magasságmérték
|
1. nap
|
Klinikai mérési súly
Időkeret: 1. nap
|
súlymérték
|
1. nap
|
Feszültség
Időkeret: 18:30, az éjszakai műszak alapállása
|
stressz mérése VAS segítségével
|
18:30, az éjszakai műszak alapállása
|
Fáradtság
Időkeret: 18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
a fáradtság mérése VAS segítségével
|
18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
Feszültség
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
stressz mérése VAS segítségével
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
Fáradtság
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a fáradtság mérése VAS segítségével
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
Feszültség
Időkeret: 8:30-kor, 24 órával az éjszakai műszak vége után
|
stressz mérése VAS segítségével
|
8:30-kor, 24 órával az éjszakai műszak vége után
|
Fáradtság
Időkeret: 8:30-kor, 24 órával az éjszakai műszak vége után
|
a fáradtság mérése VAS segítségével
|
8:30-kor, 24 órával az éjszakai műszak vége után
|
Fáradtság
Időkeret: 18:30-kor, 24 órával a nappali műszak vége után
|
a fáradtság mérése VAS segítségével
|
18:30-kor, 24 órával a nappali műszak vége után
|
Feszültség
Időkeret: 18:30-kor, 24 órával a nappali műszak vége után
|
stressz mérése VAS segítségével
|
18:30-kor, 24 órával a nappali műszak vége után
|
Feszültség
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
stressz mérése VAS segítségével
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Fáradtság
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a fáradtság mérése VAS segítségével
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Feszültség
Időkeret: 18:30-kor, a nappali műszak vége
|
stressz mérése VAS segítségével
|
18:30-kor, a nappali műszak vége
|
Fáradtság
Időkeret: 18:30-kor, a nappali műszak vége
|
a fáradtság mérése VAS segítségével
|
18:30-kor, a nappali műszak vége
|
Nyál biomarkerek kortizol
Időkeret: 18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
a kortizol mértéke
|
18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
Nyál biomarkerek kortizol
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a kortizol mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
Nyál biomarkerek kortizol
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a kortizol mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Nyál biomarkerek kortizol
Időkeret: 18:30-kor, a nappali műszak vége
|
a kortizol mértéke
|
18:30-kor, a nappali műszak vége
|
Nyál biomarkerek DHEAS
Időkeret: 18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
a DHEAS mértéke
|
18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
Nyál biomarkerek DHEAS
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a DHEAS mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
Nyál biomarkerek DHEAS
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a DHEAS mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Nyál biomarkerek DHEAS
Időkeret: 18:30-kor, a nappali műszak vége
|
a DHEAS mértéke
|
18:30-kor, a nappali műszak vége
|
Nyál biomarkerek lgAs
Időkeret: 18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
lgAs mértéke
|
18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
Nyál biomarkerek lgAs
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
lgAs mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
Nyál biomarkerek lgAs
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
lgAs mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Nyál biomarkerek lgAs
Időkeret: 18:30-kor, a nappali műszak vége
|
lgAs mértéke
|
18:30-kor, a nappali műszak vége
|
vérminták teljes vérkép
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
teljes vérkép mérése
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták teljes vérkép
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
teljes vérkép mérése
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták HbA1c,
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
HbA1c mérése
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták HbA1c,
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
HbA1c mérése
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták HDLc és LDL-koleszterin
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
HDLc és LDL-koleszterin mérésére
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták HDLc és LDL-koleszterin
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
HDLc és LDL-koleszterin mérésére
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták TG
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a TG mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták TG
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a TG mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták Kortizol
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a kortizol mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták Kortizol
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a kortizol mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták DHEAS
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a DHEAS mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták DHEAS
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a DHEAS mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminta D-vitamin
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
D-vitamin mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminta D-vitamin
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
D-vitamin mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták BDNF
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
BDNF mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták BDNF
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
BDNF mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták proinflammatorikus citokinek
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a proinflammatorikus citokinek mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták proinflammatorikus citokinek
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a proinflammatorikus citokinek mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
vérminták telomerek hossza
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a telomerek hosszának mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
vérminták telomerek hossza
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a telomerek hosszának mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Az élettel való elégedettség
Időkeret: 1. nap
|
Az életminőséget egy rövid, többdimenziós élettel való elégedettségi skála (BMLSS) értékeli.
|
1. nap
|
diasztolés vérnyomás
Időkeret: 18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
a diasztolés vérnyomás mérése
|
18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
szisztolés vérnyomás
Időkeret: 18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
szisztolés vérnyomás mérése
|
18:30-kor, az éjszakai műszak alaphelyzetében
|
diasztolés vérnyomás
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
a diasztolés vérnyomás mérése
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
szisztolés vérnyomás
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
szisztolés vérnyomás mérése
|
8:30-kor, az éjszakai műszak végén
|
diasztolés vérnyomás
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a diszatolikus vérnyomás mérése
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
szisztolés vérnyomás
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
szisztolés vérnyomás mérése
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
diasztolés vérnyomás
Időkeret: 18:30-kor, nap végi műszak
|
a diszatolikus vérnyomás mérése
|
18:30-kor, nap végi műszak
|
szisztolés vérnyomás
Időkeret: 18:30-kor, nap végi műszak
|
szisztolés vérnyomás mérése
|
18:30-kor, nap végi műszak
|
bőr vezetőképesség
Időkeret: 18:30-8:30 között, a 14 órás éjszakai műszakban
|
a bőr vezetőképességének mérése
|
18:30-8:30 között, a 14 órás éjszakai műszakban
|
bőr vezetőképesség
Időkeret: 8:30-18:30 között, a 10 órás nappali műszakban
|
a bőr vezetőképességének mérése
|
8:30-18:30 között, a 10 órás nappali műszakban
|
Genetikai tényezők ACE
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak vége
|
Az angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACE) polimorfizmusának mérése
|
8:30-kor, az éjszakai műszak vége
|
Genetikai tényezők ACE
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Az angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACE) polimorfizmusának mérése
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Genetikai tényezők (5-HTT)
Időkeret: 8:30-kor, az éjszakai műszak vége
|
a szerotonin transzporter (5-HTT) polimorfizmusának mértéke
|
8:30-kor, az éjszakai műszak vége
|
Genetikai tényezők (5-HTT)
Időkeret: 8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
a szerotonin transzporter (5-HTT) polimorfizmusának mértéke
|
8:30-kor, a nappali műszak alaphelyzetében
|
Együttműködők és nyomozók
Nyomozók
- Kutatásvezető: Frédéric Dutheil, University Hospital, Clermont-Ferrand
Tanulmányi rekorddátumok
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete (Tényleges)
Elsődleges befejezés (Tényleges)
A tanulmány befejezése (Tényleges)
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Első közzététel (Tényleges)
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Tényleges)
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Utolsó ellenőrzés
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
Kulcsszavak
További vonatkozó MeSH feltételek
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- RBHP 2019 DUTHEIL 2
- 2019-A02961-56 (Egyéb azonosító: 2019-A02961-56)
Gyógyszer- és eszközinformációk, tanulmányi dokumentumok
Egy amerikai FDA által szabályozott gyógyszerkészítményt tanulmányoz
Egy amerikai FDA által szabályozott eszközterméket tanulmányoz
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .
Klinikai vizsgálatok a Szívritmus-változtatás
-
Ege UniversityBefejezvePerfúziós index | Pleth Variability IndexPulyka
-
Johannes Gutenberg University MainzBefejezveOrtopédiai műtét | Perfúziós index és Pleth Variability Index | Interscalene blokkokNémetország
-
Suzhou Genhouse Bio Co., Ltd.ToborzásAdvanced Solid Tumors | Kirsten Rat SarcomaKína
-
Ankara City Hospital BilkentToborzásFolyadékérzékenység | Pleth Variability Index | Tüdőtoborzási manőverPulyka
-
Erzincan UniversityIsmeretlen
-
Kahramanmaras Sutcu Imam UniversityBefejezveCsászármetszés szövődményei | Hipotenzió | Spinális érzéstelenítés | Perfúziós index | Pleth Variability IndexPulyka
-
Malatya Egitim Ve Arastirma HastanesiBefejezvePerfúziós index és Pleth Variability Index a brachialis plexus blokk sikerességének korai mutatója; Véletlenszerű klinikai vizsgálatPulyka
-
Erzincan UniversityIsmeretlen
-
Kahramanmaras Sutcu Imam UniversityBefejezveCsászármetszés szövődményei | Hipotenzió | Spinális érzéstelenítés | Perfúziós index | Pleth Variability IndexPulyka
-
AmgenToborzásElőrehaladott szilárd daganatok | Kirsten Rat Sarcoma (KRAS) pG12C mutációEgyesült Államok, Olaszország, Tajvan, Spanyolország, Egyesült Királyság, Ausztrália, Ausztria, Németország, Belgium, Japán, Hollandia, Koreai Köztársaság, Kanada
Klinikai vizsgálatok a A stressz biomarkereinek összehasonlítása
-
Maastricht UniversityTNO; Netherlands Instititute for Health Services Research; University of TwenteBefejezveSzív elégtelenség | Cukorbetegség, 2-es típusú | Krónikus obstruktív légúti betegség | AsztmaHollandia
-
University of ChicagoCOPD Foundation; Society of Hospital Medicine; Onda Collective; The Hospital Medicine...Toborzás
-
Augusta UniversityToborzásMegváltozott passzív fogkitörésEgyesült Államok
-
HeNan Sincere Biotech Co., LtdIsmeretlen
-
King's College LondonKing's College Hospital NHS Trust; London Ambulance Service NHS TrustMég nincs toborzás
-
Umeå UniversityBefejezveCardiopulmonalis bypass | Véralvadás | Helyszíni vizsgálatSvédország
-
RWTH Aachen UniversityBiotestToborzásVérmérgezés | Szeptikus sokk | HashártyagyulladásAusztria, Németország
-
University of DelawareIndependence Prosthetics-Orthotics, Inc.; Orthotic and Prosthetic Education and...BefejezveDepresszió | Derékfájdalom | Amputálás | Neuropathia; Perifériás | Végtagi ischaemiaEgyesült Államok
-
Richmond University Medical CenterVisszavontGyógyító fekélyEgyesült Államok