Porównanie bezpieczeństwa i skuteczności polichemioterapii pierwszego rzutu i polichemioterapii w skojarzeniu z sesjami PIPAC

Podpisanie świadomej zgody na udział w badaniu. U wszystkich chorych z podejrzeniem rakowatości otrzewnej (na podstawie wyników diagnostyki radiologicznej, a także potwierdzonej rakowatością otrzewnej w biopsji nakłuciowej lub pobraniu płynu puchlinowego) w pierwszym etapie przeprowadza się laparoskopię diagnostyczną. Dodatkowo badaniem przesiewowym zostaną objęci wszyscy pacjenci z miejscowo zaawansowanym rakiem żołądka, poddani laparoskopii przed planowaniem leczenia skojarzonego. Jeżeli w PCI otrzewnej występują ogniska karcynomatozy do 15 włącznie i/lub Cy+ (jako jedyny objaw M1), pacjenci z tej grupy mogą zostać włączeni do badania. Metodologię wykonywania laparoskopii diagnostycznej opisano poniżej (z wyłączeniem elementów dPIPAC). Uwaga – badanie kaletki sieciowej w ramach laparoskopii diagnostycznej jest opcjonalne, w zależności od sytuacji klinicznej. Skrining i badanie pacjentów zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi nozologii raka żołądka, z uwzględnieniem kryteriów badania określonych w niniejszym protokole. Wykonanie wstępnej laparoskopii diagnostycznej w fazie stacjonarnej według standardowej procedury (opisanej powyżej). W przypadku wykrycia nowotworu, ocenę PCI przeprowadza Sugarbaker. Randomizacja pacjentów na podstawie dodatniego (Cy+) uderzenia gorąca w jamie brzusznej i/lub rozsiewu w otrzewnej ze wskaźnikiem PCI <16. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu zasobu internetowego https://www.sealedenvelope.com. Biorąc pod uwagę planowany zestaw i heterogeniczność grup, przed randomizacją pacjenci zostaną poddani stratyfikacji według następujących czynników: mikroskopowa rakotwórczość wyłącznie Cy+, makroskopowa rakotwórczość PCI do 7 włącznie, makroskopowa rakotwórcza PCI od 8 do 15 włącznie; w związku z tym pacjenci w obrębie poszczególnych warstw zostaną losowo przydzieleni oddzielnie.

Grupa Kontrolna (grupa nr 1). W ciągu 1-4 tygodni po wstępnej laparoskopii diagnostycznej pacjenci z grupy nr 1 rozpoczynają kursy polichemioterapii według schematu FLOT w liczbie 6 (sześciu); badanie przeprowadza się co 3 kursy (po 3. i 6. kursie) z kontrolną laparoskopią diagnostyczną po 6 kursach polichemioterapii przez nie więcej niż 2 tygodnie bez wyraźnych cech progresji (w tym przypadku pacjent przechodzi na 2. linia chemioterapii). Ocenę patomorfozy terapeutycznej ognisk w otrzewnej przeprowadza się według systemu PRGS (Peritoneal Regression Grading Score). W wyniku leczenia: w przypadku całkowitej regresji ognisk wzdłuż otrzewnej i podania Cy- w płukaniu otrzewnej, po zakończeniu zaplanowanego leczenia, rozważa się przejście na obserwację dynamiczną lub operację cytoredukcyjną w ciągu 1 miesiąc po zakończeniu polichemioterapii (opcjonalnie, decyzją samorządu); w przypadku niepełnej odpowiedzi (ze względu na niemierzalną charakterystykę guza i brak możliwości oceny metodą RECIST) prowadzi się obserwację dynamiczną do czasu progresji; w przypadku progresji rozważa się II linię chemioterapii (schemat według uznania lekarza prowadzącego) lub optymalne opcje opieki paliatywnej w zależności od sytuacji klinicznej; odpowiednio pacjent kończy terapię zaproponowaną w badaniu. Kryteria odpowiedzi są określone osobno. W badaniu dopuszczalne jest przesunięcie terminu chemioterapii do 10 dni i badań kontrolnych do 10 dni ze względu na obiektywne okoliczności.

Grupa badawcza (grupa nr 2). W ciągu 1-4 tygodni po wstępnej laparoskopii diagnostycznej pacjenci z grupy nr 2 rozpoczynają kursy polichemioterapii według schematu FLOT (1., 3., 5. kurs) i mFLOT (2., 4., 6. kurs) w ilości z 6 (sześć, 3+3); badanie przeprowadza się co 3 kursy (po 3 i 6 kursie) przy sesjach dPIPAC z użyciem docetakselu badanie przeprowadza się co 3 kursy (po 3 i 6 kursie) z wykonaniem sesji dPIPAC z użyciem docetakselu (a więc z wyłączeniem go od podania systemu) w II, IV, VI cyklu polichemioterapii (wszystkie zabiegi wykonywane są według metody opisanej w protokole; ocena patomorfozy terapeutycznej zmian w otrzewnej przeprowadzana jest według PRGS systemu (skala regresji otrzewnowej)). W grupie nr 2 nie wykonuje się kontrolnej laparoskopii diagnostycznej, jej funkcję pełni rewizja na sesji PIPAC VI kursu polichemioterapii, co odpowiada przedziałowi czasowemu grupy nr 1. W wyniku leczenia: w przypadku całkowitej regresji ognisk wzdłuż otrzewnej i podania Cy- w płukaniu otrzewnej, po zakończeniu zaplanowanego leczenia, rozważa się przejście na obserwację dynamiczną lub po przeprowadzeniu zabiegu cytoredukcyjnego ukończenie polichemioterapii (opcjonalnie, decyzją samorządu); w przypadku niepełnej odpowiedzi (ze względu na niemierzalną charakterystykę guza i brak możliwości oceny metodą RECIST) prowadzi się obserwację dynamiczną do czasu progresji; w przypadku progresji rozważa się II linię chemioterapii (schemat według uznania lekarza prowadzącego) lub optymalne opcje opieki paliatywnej w zależności od sytuacji klinicznej; odpowiednio pacjent kończy terapię zaproponowaną w badaniu. Sposób wykonania podręcznika chirurgicznego określa się odrębnie. Kryteria odpowiedzi są określone osobno. W badaniu dopuszczalne jest przesunięcie terminu chemioterapii sesjami dPIPAC do 10 dni i badań kontrolnych do 10 dni ze względu na obiektywne okoliczności.