Integrální versus lokální pohybová terapie u pacientů s idiopatickou chronickou bolestí dolní části zad

Literatura navrhuje několik různých metod pro zvládání CLBP. Terapie cvičení pod dohledem patří mezi nejčastěji doporučovanou léčbu nespecifického CLBP. Zjištění ze systematických přehledů však dospěla k závěru, že nejúčinnější model cvičební terapie zůstává nejistý. Ačkoli bylo dosud publikováno několik kontrolovaných randomizovaných kontrolovaných stezek zaměřených na různé přístupy k řízení CLBP pomocí pohybové terapie, neexistují žádné důkazy o integrálním programu pohybové terapie pro pacienty s CLBP. Systematické přehledy hodnotící účinnost terapií cvičením pod dohledem obvykle docházejí k závěru, že dosud neexistuje žádný důkaz, který by podporoval nadřazenost jedné formy cvičení nad jinou. Randomizované kontrolované studie doposud zahrnovaly většinou cviky na posilování trupu (např. ptačí pes, prkno).

Primárním cílem studie je zhodnotit účinnost řízeného a individuálně odstupňovaného programu integrální pohybové terapie u pacientů s CLBP na bolest, kvalitu života a funkční schopnosti. Dále je sekundárním cílem porovnat rozdíl ve výsledných měřeních s konvenční lokální pohybovou terapií pod dohledem. Řeší se následující výzkumné otázky:

(I) Má kontrolovaný a individuálně odstupňovaný program integrální pohybové terapie vliv na snížení bolesti, zlepšení kvality života a funkčních schopností u pacientů s chronickou idiopatickou bolestí dolní části zad? (II) Má kontrolovaný a individuálně odstupňovaný program integrální pohybové terapie klinicky významnější vliv na snížení bolesti, zlepšení kvality života a funkčních schopností ve srovnání s konvenční lokální pohybovou terapií pod dohledem? (III) Který program má lepší vliv na specifickou pevnost jádra (např. maximální izometrická flexe trupu, extenze a laterální flexe) a propriocepci?

Máme v úmyslu rozdělit 80 dospělých ve věku od 30 do 60 let do dvou skupin. Opakovaná měření budou provedena na začátku a po terapii. Následná opatření proběhnou 6 měsíců a jeden rok po poslední terapii a zahrnují mezinárodní dotazník fyzické aktivity (IPAQ), kvalitativní a kvantitativní hodnocení bolesti pomocí Oswestryho dotazníku indexu invalidity (ODI) a numerické hodnotící škály (NRS)

Způsobilost Kritéria zařazení

1. Chronická idiopatická bolest dolní části zad, která přetrvává alespoň 12 týdnů nebo dvě epizody akutní bolesti dolní části zad za posledních 12 měsíců.
2. Pacienti ve věku 30 až 60 let.
3. Schopný alespoň nízké fyzické aktivity, aby mohl absolvovat program pohybové terapie.

Kritéria vyloučení

1. Těžká spinální stenóza, spondylolistéza, fibromyalgie.
2. Operace bederní páteře.
3. Cévní onemocnění.
4. Neurologické deficity způsobené kompresí nervového kořene nebo míchy.
5. Pokračující léčba bolesti dolní části zad.
6. Těhotenství.
7. Komorbidní zdravotní stavy, které by mohly bránit aktivní účasti na cvičení.

Účastníci v každé skupině absolvují 20 sezení pod dohledem během 10 týdnů, dvakrát týdně, s přibližně 1 hodinou na sezení. Lekce budou probíhat v malých skupinách do 5 účastníků a budou pod dohledem zkušeného kineziologa nebo fyzioterapeuta.

Oba terapeutické programy začínají obecným zahřátím na eliptickém trenažéru po dobu 5 minut, po kterém následuje specifické zahřátí po dobu dalších 5 minut včetně flexorů kyčle, extenzorů kyčle a protažení extenzorů zad. Každé protažení se jednou opakuje a drží po dobu 30 sekund. Součástí zahřívací rutiny je také učení techniky dřepu, neutrální pozice pánve a korekce držení těla. Rutina Cool down zahrnuje stejné protažení jako zahřívání, přičemž každé protažení se opakuje dvakrát (Dodatečný soubor 3, část 1).

Každý týden dostanou účastníci slovní citát týdne – škola zad. Citáty budou zaměřeny na držení těla, aktivaci jádra a polohu zad při zvedání a nošení břemen, sebezvládání bolesti zad, vstávání a sezení na podlaze, tlačení a tahání předmětů a obouvání a zouvání.

Každý účastník bude vyzván, aby si vedl svůj cvičební deník, aby mohl sledovat intenzitu cvičení - polohu těla, barvu gumičky, počet sérií a opakování v každé sérii. Účastník se může posunout na další úroveň cvičení, kdy požadovaný počet opakování a sérií provede bez jakýchkoli kompenzačních pohybů těla a s úplnou stabilitou jádra.

Integrální pohybová terapie:

Zátěž a intenzita cvičení bude navyšována dle schopností účastníků. Úpravy cviků jsou prováděny různými polohami těla se snížením stability polohy těla nebo zvýšením elastického odporu. Když je účastník schopen provést určitý počet opakování a sérií požadovaného cviku, bez jakýchkoli kompenzačních pohybů, může postoupit do další úrovně cvičení. Mezi jednotlivými cviky budou přestávky 1-2 minuty a mezi sériemi stejného cviku 20 sekundové přestávky. V nastavené přestávce budou účastníci provádět snadné pohyby trupem (např.: kroužení kyčlemi, laterální flexe), aby se zvýšila hydratace meziobratlových plotének.

Protokol se skládá ze čtyř základních cvičení, která probíhají v relacích (Dodatečný soubor 3, část 2):

(I) Propriocepce - sezení na nestabilní podložce - švýcarský míč, s doplňkovými úkoly s nohama a rukama.

(II) Síla – tlakový úkol v různých polohách těla:

1. Nestabilní poloha - od jedné roviny po pohyby paží ve více rovinách.
2. Stabilní poloha - vysoký počet opakování - pohyb v jedné rovině. (III) Síla - tahání v různých polohách těla:

a) Nestabilní poloha – od jedné roviny po více rovinné pohyby paží. b) Stabilní poloha - vysoký počet opakování - pohyb v jedné rovině. (IV) Zvedání a přenášení břemen:

1. Stoop lifting.
2. Zvedání dřepů.
3. Poloviční zvedání v kleku.

Lokální pohybová terapie

Zátěž a intenzita cvičení bude navyšována dle schopností účastníků. Úpravy cviků se provádějí prostřednictvím různých poloh těla nebo zvýšením zátěže. Když je účastník schopen provést určitý počet opakování a sérií požadovaného cviku, bez jakýchkoli kompenzačních pohybů, může postoupit do další úrovně cvičení. Přestávky mezi cviky a sériemi jsou stejné jako v protokolu integrální pohybové terapie.

Protokol se skládá ze čtyř základních cvičení, která probíhají v relacích (Dodatečný soubor 3, část 3):

(I) Kroucení břicha. (II) Prodloužení kufru na římském křesle. (III) Kyčelní most. (IV) Boční prkno.

Existují dva aspekty měření primárních výsledků. První část měření je založena na různých dotaznících: úroveň postižení (dotazník ODI), fyzická aktivita (dotazník IPAQ) a bolest (dotazník NRS). Všechny dotazníky budou provedeny na začátku, bezprostředně po intervenci, 6 měsíců a 12 měsíců po ukončení intervence, jako střednědobá a dlouhodobá sledování. Druhá část se skládá z různých funkčních testů: timed up and go test (TUG), test sed to stand, test sedadla a dosahu židle (CSR), 6minutový test chůze (6MW), test Biering Sorensen (BS), modifikovaný Schober test ( mSCH) a Sharpened Romberg balance test (SRB). Ty budou shromážděny na začátku a bezprostředně po intervenci.

Dotazník ODI je jedním z nástrojů pro měření invalidity způsobené bolestí v kříži. Slovinská verze dotazníku ODI je spolehlivým a validním nástrojem pro hodnocení výsledků fyzikální terapie u pacientů s chronickou nespecifickou bolestí dolní části zad. IPAQ byl vyvinut jako nástroj pro mezinárodní monitorování fyzické aktivity a nečinnosti a má přiměřené měřicí vlastnosti pro monitorování úrovně fyzické aktivity populace mezi dospělými ve věku 18-65 let v různých prostředích. Intenzita bolesti se často měří na 11bodové numerické stupnici intenzity bolesti, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 nejhorší možnou bolest. V průměru se snížení o dva body nebo snížení přibližně o 30 % v NRS považuje za klinicky významný rozdíl.

Test TUG, test sed a stojí, CSR a 6MW test jsou součástí Senior Fitness Test baterie. Konkrétně testy měří úroveň fyzických schopností (síla, vytrvalost, obratnost), které jsou narušeny u pacientů s chronickou bolestí v kříži.

Slabé trupové svaly a snížená flexibilita/elasticita zad a hamstringů byly zjištěny jako reziduální znak, zejména u pacientů s recidivou nebo perzistencí LBP. BS test poskytuje spolehlivá měření doby držení pozice a dokáže rozlišit mezi subjekty s nespecifickou bolestí dolní části zad a bez ní. Dále literatura uvádí, že mSCH test vykazoval střední validitu a výbornou spolehlivost a metricky detekované změny ve vzorku pacientů s CLBP. Bylo hlášeno, že SRB má dobrou spolehlivost mezi hodnotiteli a spolehlivost test-retest. Rovnováha bude měřena ve třech různých polohách chodidel, paralelní, semitandemové a tandemové pozici, všechny se zavřenýma a otevřenýma očima.

Vzhledem k tomu, že tento zákrok nevyžaduje žádné drahé vybavení (gumičky a švýcarský míček, volitelné závaží), je vhodné jej provést na jakémkoli fyzioterapeutickém či kineziologickém oddělení. A co víc, když se pacienti naučí provádět cvičení, mohou v nich pokračovat doma bez dalších nákladů. Studie přispěje do klinické praxe tím, že poskytne důkazy, které pomohou odborníkům při rozhodování o správné a účinné léčbě pacientů s CLBP. Výsledky této studie budou zveřejněny po dokončení studie