Randomisierte Studie zur ergänzenden synchronen und asynchronen Telemedizin zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes

Design: Randomisierte, kontrollierte Studie mit zwei verschiedenen Telegesundheitsmodalitäten als Ergänzung zur üblichen Diabetesversorgung über einen Zeitraum von sechs Monaten für pädiatrische Patienten mit Typ-1-Diabetes und suboptimaler Blutzuckerkontrolle.

Rekrutierung: Die Rekrutierung von Patienten erfolgt entweder: 1) bei regelmäßig geplanten persönlichen Besuchen an der University of California, Davis (UCD) Pediatric Diabetes Clinic, oder 2) per Telefon für Patienten, die Telemedizin statt persönlicher Betreuung durch einen UCD-Pädiatriearzt erhalten Anbieter einer Diabetesklinik während des Anmeldezeitraums. Einschlusskriterien sind 1) Alter 5–18 Jahre, 2) Diagnose von Typ-1-Diabetes mit einer Dauer von >12 Monaten, 3) suboptimale Blutzuckerkontrolle zum Zeitpunkt der Einschreibung, definiert als ein Hämoglobin-A1c-Wert (HbA1c) > 8 % ( 64 mmol/mol) oder ein 14-tägiger Glukose-Management-Index (GMI) von >8 % aus Daten der kontinuierlichen Glukoseüberwachung (CGM) oder ein 14-tägiger durchschnittlicher Blutzucker von >200 mg/dl im Vormonat, 4) Absicht dazu im folgenden Jahr Diabetesbehandlung in der UCD Pediatric Diabetes Clinic erhalten, 5) Zugang zum Internet über ein Gerät mit Video- und Audiofunktionen und 6) Möglichkeit, das heimische Blutzuckermessgerät oder CGM-Gerät des Patienten sowie die Insulinpumpe anzuschließen ggf. über Bluetooth oder physisches Kabel an ein internetfähiges Gerät senden. Patienten werden von der Teilnahme ausgeschlossen, wenn ihre Privatadresse nicht in Kalifornien liegt, da derzeit Beschränkungen bei der Zulassung von Ärzten gelten, die für zwischenstaatliche Telemedizindienste von zu Hause zur Klinik gelten. Eine schriftliche Einverständniserklärung und Zustimmung wird von den Teilnehmern und ihren Eltern/Erziehungsberechtigten gemäß den IRB-Vorschriften eingeholt.

Testlauf, Randomisierung und Basisdatenerfassung: Vor der randomisierten Zuteilung führt jeder in die Studie aufgenommene Patient einen Testlauf mit Datenaustausch aus der Ferne und eine Videobegegnung zwischen Haus und Klinik mit dem Forschungspersonal durch, um etwaige technische Probleme zu lösen . Diese Verfahren tragen dazu bei, sicherzustellen, dass Patienten und ihre Familien die erforderlichen Programme erfolgreich nutzen und geplante Aufgaben befolgen. In meiner Pilotstudie zu Videobesuchen zu Hause schafften 23 % der eingeschlossenen Patienten ihre ersten Videobesuche nicht, sodass sie sich praktisch aus der Studie zurückzogen, bevor sie irgendeine Intervention erhielten. Dieser Testlauf ist darauf ausgelegt, ähnliche Fluktuationen nach der Randomisierung während der randomisierten Studie zu minimieren. Teilnehmer, die ihren Testlauf erfolgreich abschließen, werden 1:1:1 der üblichen Pflege, zusätzlichen synchronen Telemedizinbesuchen oder zusätzlicher asynchroner Fernüberwachung über ein computergeneriertes, permutiertes Block-Randomisierungsschema mit variablen Blockgrößen zugewiesen. Der Vergabeplan wird von einem Studienstatistiker erstellt. Die Verschleierung der Zuweisungen wird durch die Verwendung undurchsichtiger Umschläge (oder eines funktionalen Äquivalents) erreicht, um zu verhindern, dass die Zuweisungen der Teilnehmer dem Forschungspersonal vorzeitig offengelegt werden. Nach der Randomisierung werden alle Teilnehmer gebeten, verschiedene Arten von Basisdaten anzugeben, darunter einen HbA1c-Wert – gemessen mit einem Heimsammlungsset – und die Durchführung mehrerer validierter Umfrageinstrumente zur Beurteilung patientenzentrierter Ergebnisse wie diabetesbedingter Belastung und Selbstwirksamkeit .

Synchroner Telegesundheitszweig: Teilnehmer des synchronen Telegesundheitszweigs erhalten über einen Zeitraum von sechs Monaten jeden Monat Videobesuche zu Hause bei einem pädiatrischen Endokrinologen. Videobesuche werden über eine HIPAA-kompatible Videokonferenzplattform durchgeführt. Ein einziger pädiatrischer Endokrinologe führt alle Videobesuche durch und eliminiert so jegliche Variabilität zwischen den Anbietern im klinischen Ansatz. Einen Tag vor den geplanten Videobesuchen werden die Teilnehmer daran erinnert, Daten von ihren Diabetesgeräten über sichere Internetplattformen hochzuladen, die mit ihren Heimcomputern, Tablets oder Mobiltelefonen kompatibel sind. Das Forschungsteam unterstützt Sie bei der Ersteinrichtung dieser Plattformen und bietet Unterstützung bei technischen Problemen während der Studie. Bei jedem Videobesuch werden intervallbedingte Gesundheitsereignisse und Bedenken von Patienten oder Familienangehörigen besprochen, die gemeinsam genutzten Glukosedaten und Informationen zur Insulindosis überprüft und Empfehlungen durch den Arzt abgegeben. Dieser Inhalt entspricht dem ärztlichen Teil eines persönlichen Besuchs in einer Diabetesklinik, mit der Ausnahme, dass keine detaillierte körperliche Untersuchung durchgeführt werden kann.

Asynchroner Fernüberwachungsarm: Teilnehmer des Fernüberwachungsarms erhalten über einen bestimmten Zeitraum monatlich Kontaktinformationen von einem pädiatrischen Endokrinologen auf der Grundlage der asynchronen Überprüfung der ferngesteuerten Daten ihrer Diabetesgeräte (Blutzuckermessgeräte, CGM-Geräte und/oder Insulinpumpen) durch den Arzt von sechs Monaten. Empfehlungen des Endokrinologen werden bei Teilnehmern unter 18 Jahren an die Eltern/Erziehungsberechtigten übermittelt und werden auch an den pädiatrischen Teilnehmer gesendet, wenn dieser über ein Telefon- oder Messaging-Konto verfügt und die Eltern/Erziehungsberechtigten diesem Kontakt zustimmen. Die bereitgestellten Empfehlungen umfassen unter anderem Ratschläge zu Änderungen der Insulindosis, Anpassungen der Einstellungen der Insulinpumpe sowie die Diskussion von Strategien für diabetesbedingtes Verhalten und die Kommunikation mit der Familie. In Fällen, in denen die Glukosedaten darauf hindeuten, dass die glykämischen Ziele erreicht werden und keine Anpassungen erforderlich sind, wird der Endokrinologe eine entsprechende Rückmeldung geben. Die Diabetesdaten der Teilnehmer werden über eine oder mehrere sichere Plattformen mit dem Forschungsteam geteilt, die auf der Grundlage der spezifischen Geräte des Teilnehmers und der Methode zum Hochladen in die Cloud (z. B. Mobilgerät oder Computer mit WLAN-Verbindung) ausgewählt werden. In den meisten Fällen werden die Daten weiterhin passiv weitergegeben, sobald die erforderliche Verbindung hergestellt ist. In einigen Fällen sind jedoch möglicherweise monatliche Maßnahmen seitens der Teilnehmer erforderlich. Aus diesem Grund wird das Forschungsteam nicht nur die anfängliche Einrichtung des Datenaustauschs erleichtern, sondern auch monatlich auf Datenlücken prüfen und den Teilnehmern bei Bedarf Erinnerungen, Kontaktaufnahme und Unterstützung bieten, um sicherzustellen, dass der Datenaustausch fortgesetzt wird.

Übliche Pflege (Kontrollarm): Teilnehmer in diesem Arm erhalten die gleiche anfängliche Unterstützung bei der Einrichtung sicherer Plattformen für den Austausch von Diabetesdaten, sind jedoch nicht für den Empfang monatlicher Videobesuche oder asynchroner Nachrichten mit Empfehlungen basierend auf Fernüberwachung vorgesehen. Sie erhalten die übliche Betreuung in der UCD Pediatric Diabetes Clinic, die in der Regel mindestens vierteljährliche persönliche und/oder telemedizinische Besuche umfasst, sowie die Möglichkeit, zu jedem Zeitpunkt zwischen den Besuchen Daten mit dem Team der Diabetesklinik zu teilen und Anbieter für Feedback zu kontaktieren oder Hilfe nach Bedarf. Es ist möglich, dass die Unterstützung bei der Einrichtung des Datenaustauschs zum Zeitpunkt der Einschreibung das Engagement der Kontrollteilnehmer bei der Diabetes-Selbstversorgung und/oder ihre Wahrscheinlichkeit erhöht, das Klinikteam um Hilfe zu bitten. Dies ist jedoch eine Stärke des Studiendesigns, da es etwaige Unterschiede in den Ergebnissen zwischen Gruppen, die auf diese Faktoren zurückzuführen sind, verringern und dazu beitragen wird, die Auswirkungen der Telegesundheitsinterventionen selbst zu isolieren.

Datenerfassung nach dem Studium:

Nach Abschluss des sechsmonatigen Studienzeitraums werden alle Teilnehmer erneut gebeten, einen HbA1c-Wert über ein Mail-in-Home-Kit anzugeben und die gleichen Umfrageinstrumente zu patientenzentrierten Ergebnissen (diabetesbedingte Belastung und Selbstwirksamkeit) auszufüllen ), die zu Studienbeginn beurteilt wurden, sowie zur Meldung aller Vorfälle schwerer Hypoglykämie (definiert als Bewusstlosigkeit, Krampfanfall oder die Notwendigkeit einer Notfallverabreichung von Glucagon) während des Studienzeitraums zum Zweck der Sicherheitsüberwachung. Darüber hinaus werden die Teilnehmer der beiden Interventionsarme zu den wahrgenommenen Belastungen und Vorteilen der Intervention, die sie erhalten haben, befragt, einschließlich des geschätzten Zeitaufwands und der aufgetretenen technischen Probleme – Einzelheiten zu diesen Umfragefragen finden Sie in den Manuskripten der Pilotstudie.

Datenerfassung und Studienvariablen:

1. Patientenmerkmale: Demografische Informationen werden zum Zeitpunkt der Registrierung aus den Krankenakten der Teilnehmer extrahiert, einschließlich Alter, Geschlecht, Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Versicherung und Wohnadresse (zur Berechnung der geografischen Entfernung zwischen Wohnort und Klinik).
2. Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung: Daten von Begegnungen der folgenden Art werden aus den Krankenakten der Teilnehmer für die 6 Monate vor und 6 Monate während der Studienteilnahme extrahiert: Besuche in Diabeteskliniken (persönlich und telemedizinisch), Besuche in der Notaufnahme und Krankenhausaufenthalte. Die Nutzung von Diabetes-Technologie durch die Teilnehmer – einschließlich Insulinpumpen und CGMs – wird bei der Einschreibung und nach Abschluss der Studie ebenfalls aus der Krankenakte entnommen. Darüber hinaus wird die Zeit des Anbieters, die jeden Monat für die Durchführung der Telemedizin-Intervention aufgewendet wird, für die Teilnehmer an den Interventionsarmen aufgezeichnet, um die Analyse der Zeit des Anbieters als sekundäres Ergebnis und/oder als Effektmodifikator für das primäre Ergebnis zu erleichtern. Diskussionskategorien – z. B. Anpassungen der Insulindosis, Fähigkeiten/Verhalten bei Diabetes, Einsatz von Diabetes-Technologie – werden ebenfalls jeden Monat für die Teilnehmer der Interventionsarme aufgezeichnet, zusammen mit der Einschätzung des Anbieters, ob alle, einige oder keine der Empfehlungen des Vormonats umgesetzt wurden wurden umgesetzt. Diese Daten helfen bei der sekundären Analyse, welche verschiedenen Arten von T1D-Managementratschlägen und wann sie von der Teilnehmerkohorte am häufigsten genutzt werden.
3. Patientenerfahrung: Antworten auf Umfragen, die allen Teilnehmern durchgeführt wurden, werden zu Studienbeginn und nach Abschluss der Studie gesammelt. Darüber hinaus werden nach Abschluss der Studie die Antworten der Teilnehmer der beiden Interventionsarme auf die Abschlussumfrage zu den wahrgenommenen Belastungen und Vorteilen der Interventionen erhoben. Die Umfrageantworten für alle Studienarme werden präsentiert und qualitativ ausgewertet, um Einblicke in die Patientenerfahrung zu gewinnen.
4. Glykämische Kontrolle: Die HbA1c-Werte werden über Heimkits von allen Teilnehmern zu Studienbeginn und erneut nach Abschluss der Studie erhoben. Das primäre Ergebnis wird eine Veränderung des HbA1c vom Ausgangswert bis zum Abschluss der Studie sein. Alle HbA1c-Werte, die über 14 % liegen, werden als 14,5 % behandelt. Durch diese „Kürzung“ höherer Ausreißerwerte wird die Verbesserung des HbA1c während der Studie tendenziell unterschätzt und sollte daher nicht zu einem Typ-1-Fehler führen.