Propiedades inmunomoduladoras de la ketamina en la sepsis

Asamblea de sujetos Los pacientes que cumplan con la definición de sepsis grave de la ACCP/SCCM se inscribirán en el estudio5. Estos pacientes deben tener una fuente de infección conocida o sospechada según los datos clínicos en el momento de la selección. Deben exhibir 3 o más de los siguientes signos de inflamación clínica

• Temperatura interior < 36ºC o > 38ºC.
• Frecuencia cardíaca de 90 o más no explicada por otra condición médica.
• Una frecuencia respiratoria > 20 min-1, una PaCO2 < 32 min-1 o la necesidad de ventilación mecánica.
• Un recuento de glóbulos blancos de < 4000 células/ml o > 12000 células/ml o un leucocito que muestra más del 10 % de neutrófilos inmaduros.

Además, el paciente deberá estar dentro de las 12 horas posteriores al desarrollo de una o más disfunciones orgánicas, como se describe en Bone et al 5.

Se implementarán varios criterios de exclusión para salvaguardar la seguridad del paciente 11. Se excluirán los pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado o con aumento de la presión intracraneal. Los pacientes con antecedentes de enfermedad mental psicótica también serán excluidos, ya que pueden tener riesgo de recaída después de la administración de ketamina.

Exposiciones Los pacientes serán aleatorizados en un grupo de tratamiento y un grupo de control. El grupo de tratamiento recibirá 0,25 mg/kg de ketamina durante un período de una hora, seguido de una infusión continua de ketamina a 0,1 mg/kg/h durante 23 horas más. Para ayudar a garantizar el cumplimiento del protocolo y salvaguardar la atención del paciente, un miembro del equipo del estudio estará presente en el momento en que se inicie la infusión del fármaco del estudio y también se comunicará con el equipo clínico cuando la infusión deba finalizar. La dosis de ketamina se considera de naturaleza analgésica y no anestésica y sigue la práctica general en el manejo del dolor 11. El grupo de control recibirá un volumen similar de solución salina normal como un placebo. Además, todos los pacientes inscritos en el estudio recibirán 1 mg de lorazepam cada 6 horas para reducir aún más el riesgo de efectos secundarios de la ketamina. Los pacientes, el personal y los investigadores estarán cegados a los grupos de tratamiento. Todos los demás cuidados, incluida la necesidad de sedación adicional, se realizarán de acuerdo con los protocolos de la unidad.

Antes de la administración del fármaco del estudio, se extraerá y congelará una muestra de 10 cc de la sangre del paciente para su posterior análisis. 2 horas después de iniciar la infusión se obtendrán otros 10ml de sangre. Después de una infusión de ketamina de 24 horas, se extraerán muestras de sangre todos los días durante los siguientes 7 días, se procesarán y congelarán.

Los datos demográficos y clínicos del paciente se recopilarán en el momento de la admisión al estudio y el seguimiento diario. Se prestará especial atención al cálculo de la puntuación APACHE II/MODS del paciente el día del ingreso y los días siguientes22. Esto nos permitirá comparar la gravedad de la enfermedad en una población de pacientes de UCI potencialmente heterogénea. También controlaremos el uso de vasopresores, analgésicos adicionales y medicación sedante y parámetros fisiológicos (PA, FC, Sat, ABG, LFT, ácido láctico) en la población estudiada antes y después de la administración del fármaco. El efecto adverso de la ketamina se evaluará mediante el uso de un cuestionario de delirio y un gráfico especial diseñado para capturar la aparición de efectos secundarios (delirio, psicosis, otros).

Resultados y su medición El resultado principal del estudio serán los niveles séricos de IL-6, IL-10 y TNFα y otras citocinas durante los primeros 7 días de ingreso. La medición de los niveles de citoquinas se realizará mediante inmunoensayo ligado a enzimas o con citometría de flujo al final del estudio por parte de un investigador que no conocerá los grupos de estudio. También planeamos separar los leucocitos para estudios adicionales de los niveles de ARNm para corroborar los niveles de citoquinas séricas con la actividad del ARNm.

Los resultados secundarios incluirán efectos adversos atribuibles a la ketamina, fallas orgánicas, puntajes APACHE diarios, duración de la estadía en la UCI y mortalidad a los 28 días. Un asociado de investigación clínica llevará a cabo una evaluación diaria del paciente. Este investigador estará cegado a los grupos de tratamiento. Los datos se recopilarán en un gráfico de estudio del paciente. Además de la incidencia de disfunción orgánica, muerte y duración de la estancia, se recopilará información específica para evaluar el nivel de conciencia del paciente, posibles sueños o alucinaciones y otros efectos, que pueden ser atribuibles a la ketamina.