Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Älykäs leikkaussali (inOr)

perjantai 8. huhtikuuta 2022 päivittänyt: Imperial College London

Toteutettavuustutkimus digitaalisten teknologioiden ja tekoälyn (AI) käytön arvioimiseksi kirurgisen joukkueen koulutuksen ja suorituskyvyn parantamiseksi leikkaussalissa sekä tehokkuuden ja potilaiden tulosten parantamiseksi

Kirurgian monipuolisen käytännön, nopeasti laajenevan erikoisosaamisen ja kehittyvän teknologian sekä leikkaussalin henkilökunnan nopean vaihtuvuuden ohella he kohtaavat usein tuntemattomia operaatioita, tekniikoita ja laitteita. Tutkijan tietojen mukaan nimenomaan leikkaussalissa tehtävään työhön ei ole muodollista perehdyttämistä.

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että standardoidut käytännöt, muodollinen koulutus ja henkiset harjoitukset parantavat kirurgista suorituskykyä.

Tässä yhteydessä tekoälyllä (AI) odotetaan olevan laajoja sovelluksia kirurgiassa, erityisesti standardoinnin, kliinisen päätöksenteon ja koulutustuen sekä potilaskeskeisen hoidon optimoinnin kautta.

Digital SurgeryTM kehitti GoSurgeryTM-ohjelmiston, joka vahvistaa induktioprosesseja, tukee koulutusta ja saavuttaa standardoituja kirurgisia käytäntöjä, mikä parantaa lopulta leikkaussuorituksia ja potilaiden tuloksia.

GoSurgeryTM antaa kirurgille mahdollisuuden valmistella vaiheittaisia ​​standardoituja työnkulkuja toimenpiteistä, mukaan lukien laitteet, vihjeet ja varoitukset.

Leikkaukseen valmistautuessaan leikkaustiimin henkilökunta voi käyttää työnkulkuja perehdyttämiseen ja henkiseen harjoitteluun. Leikkauksen aikana poljinohjattujen tablettien avulla esitetään oleelliset tiedot toimenpiteen jokaisesta vaiheesta. GoSurgeryTM on kehittänyt tekoälyn tietokonenäön tunnistamaan vaiheet ja esittämään työnkulkuja automaattisesti ilman käyttäjän puuttumista.

Leikkauksen jälkeen tekoäly antaa kirurgille mahdollisuuden tarkastella suorituksiaan, jotka on ladattu henkilökohtaiseen virtuaalikeskukseen ja verrata vaiheiden ajoitusta aiempaan tapaustietovarastoonsa, sekä antaa heille mahdollisuuden jakaa mielenkiintoisia tai vaikeita tapauksia, mikä tukee oppimismahdollisuuksia ja etenemisen seuranta.

Tämä toteutettavuustutkimus luo perustan testata GoSurgeryTM:n kykyä parantaa induktioprosesseja, tiimin suorituskykyä, kirurgista koulutusta ja potilaiden tuloksia.

Tutkimuksessa verrataan hoitohenkilökunnan valmiuksia ja suorituskykyä GoSurgeryTM:n kanssa/ilman sitä kyselylomakkeiden, havaintotiimien arvioiden, teknisten toimenpiteiden ja potilastulosten avulla.

Tietoja kerätään Imperial College Trustissa, Chelseassa ja Westminsterin sairaalassa sekä University College Hospitalissa yleisleikkauspotilaista. Avaimenreikäkirurgian anonymisoidut kuvat analysoidaan yhteistyössä Digital SurgeryTM:n kanssa tekoälyn tietokonenäköohjelmiston kehittämiseksi.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Rekrytointi

Ehdot

Interventio / Hoito

Yksityiskohtainen kuvaus

Ensisijaiset hätä- ja valinnaiset yleiskirurgiatoimenpiteet St Mary's Hospitalissa, Imperial College Healthcare Trustissa, Chelsea ja Westminster University Hospital Trustsissa ja University College London University Hospitalissa osallistuvien leikkausryhmien hoidossa otetaan huomioon.

Tutkimus tehdään peräkkäisenä kohorttitutkimuksena, jossa verrataan leikkausryhmien suorituskykyä ennen GoSurgeryTM-ohjelmiston käyttöönottoa ja sen jälkeen.

Mukana on kolme Bariatric-tiimiä St Mary'sin, University Hospitalin sekä Chelsean ja Westminsterin sairaaloista.

Kolmessa kohortissa leikkaussaliin sijoitetaan videokamerat ja mikrofonit, jotka tallentavat kaikki tapahtumat ja keskustelut kunkin tapauksen alusta loppuun.

Kuten rutiininomaisessa kirurgisessa käytännössä, kun potilas on valmisteltu leikkausta varten, avaimenreikä (laparoskooppinen) kamera liitetään laparoskooppiseen pinoon ja heijastetaan leikkaussalin näytöille. Tallennus aloitetaan protokollan mukaisesti, kun kamera asetetaan potilaan vatsaan.

interventiovaiheessa GoSurgeryTM-työnkulut asetetaan interventioryhmän saataville valmistelua varten ennen tapauksia, ja ne näkyvät leikkaussalissa leikkauksen aikana.

Niitä ohjataan polkimilla, jotka mahdollistavat liikkumisen taaksepäin ja eteenpäin työnkulun läpi.

Käytettäessä GoSurgeryTM:ää visuaalisen tunnistusohjelmiston kanssa, avaimenreiän videomateriaali on poimittava suoraan käyttämällä paikallista siirtoa suljetun langallisen verkon kautta.

Tämä video syötetään visuaalisen tunnistusohjelmiston algoritmiin. Ohjelmiston on sitten tunnistettava suoritettavan toimenpiteen tietty osa ja näytettävä asiaankuuluvat tiedot erillisillä näytöillä, jotka näyttävät erilaisia ​​näkymiä ryhmän eri jäsenille, esim. kirurgin näkymä tai hoitohoitajan näkymä. Videoiden avulla koneoppimisohjelmistoa opetetaan tunnistamaan eri toimintojen eri vaiheet, jotta se voi sitten korvata polkimen säätimet.

Leikkausryhmän jäseniä pyydetään täyttämään kyselylomakkeet ennen ja/tai jälkeen tapauksia.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Odotettu)

150

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskeluyhteys

Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi

Opiskelupaikat

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Joo

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Potilaan osallistumiskriteerit:

  • potilaat, joille tehdään valinnaisia ​​yleiskirurgisia toimenpiteitä;
  • potilaat, joille tehdään kiireellisiä yleiskirurgisia toimenpiteitä, jos toimenpiteen kiireellisyys ei estä tietoisen suostumuksen saamista ja tarvittavien laitteiden asentamista;
  • Kaikilla potilailla on oltava valmiudet ja he voivat antaa suostumuksensa joko englanniksi tai tulkin avulla.

Leikkaussalin henkilökunnan osallistumiskriteerit:

- tapaukseen määrätty henkilöstö

Potilaan poissulkemiskriteerit sisältävät:

  • potilaat, joille tehdään välittömiä tai kiireellisiä toimenpiteitä, joissa kliininen kiireellisyys estää asianmukaisen suostumusprosessin suorittamisen tai laitteiden asentamisen;
  • potilaat, joilla ei ole toimintakykyä;
  • potilaat, joiden englannin taito ei ole riittävä suostumuksen antamiseen ja tulkkia ei ole saatavilla.

Leikkaussalihenkilöstön poissulkemiskriteerit:

- Leikkaussalin henkilökunnalle ei ole olemassa poissulkemiskriteerejä.

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Terveyspalvelututkimus
  • Jako: Ei satunnaistettu
  • Inventiomalli: Peräkkäinen tehtävä
  • Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: St Marysin sairaala
25 tapausta tarkkaillaan ennen interventiota ja sitten 25 tapausta interventiossa
Muut: polkimella ohjattava GoSurgeryTM

Leikkaustiimin jäsenille annetaan leikkauksen ohjaustyönkulkuja, joita käytetään tietyn leikkauksen valmistelussa ja tarvittaessa neuvontaa leikkauksen aikana. Työnkulkua ohjaa kirurginen henkilökunta polkimilla.

Leikkaussaliympäristö tallennetaan, jotta voidaan havaita, kuinka interventio voi vaikuttaa ryhmätyöhön.

Muut: ML-ohjattu GoSurgeryTM

Leikkaustiimin jäsenille annetaan leikkauksen ohjaustyönkulkuja, joita käytetään tietyn leikkauksen valmistelussa ja tarvittaessa neuvontaa leikkauksen aikana. Työnkulut heijastetaan näytölle koneoppimisalgoritmin nykyisen operatiivisen vaiheen määrityksen perusteella.

Leikkaussaliympäristö tallennetaan, jotta voidaan havaita, kuinka interventio voi vaikuttaa ryhmätyöhön.

Muut: Ei Go
Leikkaussaliympäristö tallennetaan lähtötilanteen tiimityöskentelyn tarkkailemiseksi.
Muut nimet:
  • perustason havainto
Kokeellinen: University College Hospital
25 tapausta tarkkaillaan ennen interventiota ja sitten 25 tapausta interventiossa
Muut: polkimella ohjattava GoSurgeryTM

Leikkaustiimin jäsenille annetaan leikkauksen ohjaustyönkulkuja, joita käytetään tietyn leikkauksen valmistelussa ja tarvittaessa neuvontaa leikkauksen aikana. Työnkulkua ohjaa kirurginen henkilökunta polkimilla.

Leikkaussaliympäristö tallennetaan, jotta voidaan havaita, kuinka interventio voi vaikuttaa ryhmätyöhön.

Muut: ML-ohjattu GoSurgeryTM

Leikkaustiimin jäsenille annetaan leikkauksen ohjaustyönkulkuja, joita käytetään tietyn leikkauksen valmistelussa ja tarvittaessa neuvontaa leikkauksen aikana. Työnkulut heijastetaan näytölle koneoppimisalgoritmin nykyisen operatiivisen vaiheen määrityksen perusteella.

Leikkaussaliympäristö tallennetaan, jotta voidaan havaita, kuinka interventio voi vaikuttaa ryhmätyöhön.

Muut: Ei Go
Leikkaussaliympäristö tallennetaan lähtötilanteen tiimityöskentelyn tarkkailemiseksi.
Muut nimet:
  • perustason havainto
Kokeellinen: Chelsea ja Westminster Hospital
25 tapausta tarkkaillaan ennen interventiota ja sitten 25 tapausta interventiossa
Muut: polkimella ohjattava GoSurgeryTM

Leikkaustiimin jäsenille annetaan leikkauksen ohjaustyönkulkuja, joita käytetään tietyn leikkauksen valmistelussa ja tarvittaessa neuvontaa leikkauksen aikana. Työnkulkua ohjaa kirurginen henkilökunta polkimilla.

Leikkaussaliympäristö tallennetaan, jotta voidaan havaita, kuinka interventio voi vaikuttaa ryhmätyöhön.

Muut: ML-ohjattu GoSurgeryTM

Leikkaustiimin jäsenille annetaan leikkauksen ohjaustyönkulkuja, joita käytetään tietyn leikkauksen valmistelussa ja tarvittaessa neuvontaa leikkauksen aikana. Työnkulut heijastetaan näytölle koneoppimisalgoritmin nykyisen operatiivisen vaiheen määrityksen perusteella.

Leikkaussaliympäristö tallennetaan, jotta voidaan havaita, kuinka interventio voi vaikuttaa ryhmätyöhön.

Muut: Ei Go
Leikkaussaliympäristö tallennetaan lähtötilanteen tiimityöskentelyn tarkkailemiseksi.
Muut nimet:
  • perustason havainto

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Vaikuttaako GosurgeryTM tiimityöhön?
Aikaikkuna: Leikkauksesta on otettava ääni- ja videotallenteita koko tapauksen keston ajan potilaan saapumisesta anestesiahuoneeseen leikkaussalista poistumiseen saakka. ne pisteytetään 1-3 kuukauden kuluessa.

Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS) mitataan kussakin tapauksessa. Tämä on arviointiväline, jota käytetään tiimityön laadun arvioimiseen kliinisissä ympäristöissä. OTAS erottaa leikkauksen kolme vaihetta: Pre-operative, intraoperative ja postoperative. - operatiivinen; ja kolme keskeistä leikkaussalin alaryhmää: kirurginen, hoitotyö ja anestesia.

OTAS arvioi 5 ryhmätyökäyttäytymistä:

Viestintä, Koordinointi, Yhteistyö /Varmuuskäyttäytyminen, Johtajuus, Ryhmän seuranta/ Tilannetietoisuus.

Yhteensä OTAS tuottaa 45 käyttäytymisarviointia havaittua kirurgista toimenpidettä kohden: 5 käyttäytymistä x 3 alaryhmää x 3 leikkausvaihetta. Nämä arvioinnit ilmaistaan ​​ankkuroidulla asteikolla 0–6, ja korkeammat pisteet osoittavat laadukkaampaa ryhmätyötä.
Leikkauksesta on otettava ääni- ja videotallenteita koko tapauksen keston ajan potilaan saapumisesta anestesiahuoneeseen leikkaussalista poistumiseen saakka. ne pisteytetään 1-3 kuukauden kuluessa.
Vaikuttaako GoSurgeryTM leikkausharjoittelun ylityöhön?
Aikaikkuna: Edellä kuvattujen leikkaustapausten jälkeen 2 vaiheen aikana, noin 4-5 kuukautta.

Leikkaustiimin jäseniä pyydetään täyttämään tutkimuskohtaiset kyselylomakkeet, mukaan lukien avoimet kysymykset ja Likert-tyyliset kyselylomakkeet, jotka liittyvät heidän oppimiskokemukseensa (jokseenkin eri mieltä, taipumus olla eri mieltä, en ole samaa mieltä tai eri mieltä, taipumus olla samaa mieltä, täysin samaa mieltä).

Kyselyn täyttäminen vie noin 5 minuuttia. Leikkaussalin henkilökunnan kyselylomakkeet jaetaan interventiovaiheissa ensimmäisen 3 listan jälkeen ja sitten 5. listan ja viimeisen listan jälkeen.
Edellä kuvattujen leikkaustapausten jälkeen 2 vaiheen aikana, noin 4-5 kuukautta.
Vaikuttaako GoSurgeryTM viiveisiin leikkaussalissa?
Aikaikkuna: Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Leikkauksen ääni- ja videotallenteet tutkitaan kunkin leikkauksen ajankohdan mittaamiseksi ja mahdollisten viivästysten tunnistamiseksi. Nämä viivästykset merkitään syy-yhteyden mukaan, kuten laitteiden haku, laitevika, henkilöstön puute, sängyn puute jne.
Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Vaikuttaako GoSUrgeryTM henkiseen ylityötarpeeseen käytön aikana?
Aikaikkuna: Leikkaustapausten jälkeen, kuten yllä on kuvattu 3 vaiheen aikana, noin 4-6 kuukautta.

Leikkausryhmän jäseniä pyydetään täyttämään validoitu SURG-TLX-kysely, jossa arvioidaan henkisiä vaatimuksia.

Surgery Task Load Index (SURG-TLX) on moniulotteinen luokitusasteikko, jossa on kuusi kaksisuuntaista ulottuvuutta: henkiset vaatimukset, fyysiset vaatimukset, ajalliset vaatimukset, tehtävän monimutkaisuus, tilannestressi, häiriötekijät. Ne on painotettu alhaisesta korkeaan numeerisella asteikolla, jolloin korkea merkitsee parempaa havaintoa ja matala alempaa havaintoa, sekä soveltuvuuden parivertailuissa.

Painotettuja asteikkoja käytetään kokonaistyökuormituspisteiden laskemiseen ja niitä käytetään erikseen kunkin toimialueen pisteytykseen.

Kaikkien kolmen vaiheen aikana pyydämme SURG-TLX-kyselyä täytettäväksi kolmen ensimmäisen tapauksen jälkeen kustakin leikkauksesta (esim. kolme ensimmäistä sleeve gastrectomiaa).
Leikkaustapausten jälkeen, kuten yllä on kuvattu 3 vaiheen aikana, noin 4-6 kuukautta.
Vaikuttaako GoSurgeryTM leikkauksen ajoitukseen?
Aikaikkuna: Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Leikkauksen suorituskykyä arvioidaan mittaamalla leikkausajankohdat leikkauksen videotallenteiden mukaisesti.
Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Vaikuttaako GoSurgeryTM potilaan tuloksiin (komplikaatioiden esiintymiseen)?
Aikaikkuna: leikkauspäivästä 7 kuukauteen leikkauksen jälkeen.

Potilaiden potilastiedot tarkistetaan 7 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen ja Clavien-Dindo-luokituksen mukaisten komplikaatioiden varalta.

ClavienDindo:

Aste I Mikä tahansa poikkeama normaalista leikkauksen jälkeisestä kulusta ilman lääkehoitoa tai kirurgisia, endoskooppisia ja radiologisia toimenpiteitä Aste II Vaatii farmakologista hoitoa muilla kuin sellaisilla, jotka sallitaan asteen I komplikaatioissa. Verensiirrot ja täydellinen parenteraalinen ravinto sisältyvät myös.

Aste III, joka vaatii kirurgista, endoskooppista tai radiologista toimenpidettä Aste IV Hengenvaarallinen komplikaatio (mukaan lukien keskushermostokomplikaatiot)*, joka vaatii IC/ICU-hoitoa Aste V Potilaan kuolema
leikkauspäivästä 7 kuukauteen leikkauksen jälkeen.
Vaikuttaako GoSurgeryTM potilaan tuloksiin (sairaalahoidon kestoon)?
Aikaikkuna: leikkauspäivästä 7 kuukauteen leikkauksen jälkeen.
Potilaiden potilastietoja tarkastellaan enintään 7 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen, jotta voidaan määrittää toimenpiteen seurauksena sairaalassa vietetyt aika, mukaan lukien leikkauksen jälkeisen oleskelun kesto (päiviä), uusintaotto tai uudelleenesitys A&E:lle.
leikkauspäivästä 7 kuukauteen leikkauksen jälkeen.
Miten GosurgeryTM vaikuttaa joukkueen suorituskykyyn?
Aikaikkuna: Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Sellaisten muiden tekijöiden tunnistaminen, jotka liittyvät GosurgeryTM:n käyttöön, mutta joita ei ole suoraan aiheutettu tai tarkoitettu ja jotka voivat edistää parempaa ryhmätyötä. Tätä täydennetään arvioimalla avoimia palautekysymyksiä kyselylomakkeista, joita tiimin jäsenet ovat täyttäneet leikkaustapausten ja ääni- ja videotallenteiden tarkastelun jälkeen.
Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Koneoppimisalgoritmin arviointi prosessien operatiivisten vaiheiden tunnistamiseksi oikein.
Aikaikkuna: Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Manuaalinen ja koneoppiminen Eri toimenpiteiden eri vaiheiden aikaleimoja verrataan tarkkuuden määrittämiseksi. Tämä tehdään noin 20-30 videolle avaimenreikäleikkauksesta.
Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Vaikuttaako GoSurgeryTM hukkaan menneiden laitteiden kustannuksiin?
Aikaikkuna: Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.
Leikkauksen ääni- ja videotallenteet tutkitaan, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset taloudelliset kustannukset, jotka aiheutuvat virheellisen laitteiston avaamisesta, koska toimenpide ei tunneta tai kirurgin mieltymykset johtuvat.
Leikkauksen jälkeen 1-24 kuukauden sisällä.

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

Imperial College London

Tutkijat

  • Päätutkija: Sanjay Purkayastha, MBBS MD FRCS, Imperial College London

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Perjantai 4. lokakuuta 2019

Ensisijainen valmistuminen (Odotettu)

Lauantai 1. lokakuuta 2022

Opintojen valmistuminen (Odotettu)

Lauantai 1. lokakuuta 2022

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Maanantai 11. maaliskuuta 2019

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Torstai 16. toukokuuta 2019

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Maanantai 20. toukokuuta 2019

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Maanantai 11. huhtikuuta 2022

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Perjantai 8. huhtikuuta 2022

Viimeksi vahvistettu

Perjantai 1. huhtikuuta 2022

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Avainsanat

Muut tutkimustunnusnumerot

  • 19SM4984

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

EI

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Leikkaus

Kliiniset tutkimukset polkimella ohjattava GoSurgeryTM

Hae vastaavia kokeiluja

Sponsorit ja yhteistyökumppanit

Sairaudet

Huumeiden interventiot

CROs by country

CROs in Tunisia

Ehdot

Harvinaiset sairaudet

Huumeiden interventiot

Ravintolisät

Sponsori / yhteistyökumppanit

Sijainnit

3
Tilaa