Nagy dózisú intravénás C-vitamin a szepszis kiegészítő kezeléseként Ruandában

Általános célok:

Ez a tanulmány elsősorban azt fogja meghatározni, hogy elvégezhető-e a szepszis vagy szeptikus sokk intravénás, nagy dózisú C-vitamin beadásának motoros, randomizált kontrollvizsgálata Ruandában a felsőfokú ellátásban. Ezenkívül a tanulmány megkísérli felmérni a C-vitaminnak a morbiditásra és mortalitásra gyakorolt ​​hatását.

Konkrét célok:

Ez a megvalósíthatósági tanulmány meghatározza az alábbiak lehetőségét és esetleges nehézségeit:

• A C-vitamin oldat tárolása
• Tájékozott beleegyezés megszerzése
• C-vitamin gyógyszerészeti készítmény intravénás beadásra
• A C-vitamin oldat védelme a fénytől az adagolás során
• Az életjelek ápolása az adagolás során
• Kulcslaboratóriumok beszerzése
• Adatok lekérése a betegtáblázatról elemzés céljából

Hipotézis:

A tanulmány várhatóan megvalósítható lesz. Úgy véljük továbbá, hogy az előnyt jelző különbség látható lesz, ha összehasonlítjuk a vizsgált gyógyszert kapó betegeket a placebóval, olyan kulcsfontosságú területeken, mint a kórházi tartózkodás időtartama, a gépi lélegeztetés vagy az vazopresszorok időtartama és a mortalitás.

Elsődleges eredmény:

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges eredménye annak meghatározása, hogy a szeptikus sokk kezelésében nagy dózisú intravénás C-vitaminnal végzett randomizált kontrollvizsgálat megvalósítható-e.

Módszertan:

Az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását a Ruandai Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Főiskoláján (UR CMHS), a Kigali Egyetemi Oktatókórházban (CHUK) és a Virginia Commonwealth Egyetemen fogják kérni. Ezt a megvalósíthatósági tanulmányt kettős vak, randomizált kontrollvizsgálati formátumban fogják elvégezni. A klinikai vizsgálatot a ClincalTrials.gov és a Pan African Clinical Trial Registry (PACTR) regisztrálja.

A sürgősségi osztályra, az orvosi osztályra, a sebészeti osztályra, a szülészeti és nőgyógyászati ​​osztályra, valamint az intenzív osztályra (ICU) felvett felnőtt betegeket a vizsgálati személyzet átvizsgálja hétköznapokon reggel 8:00 órától. 17:00 óráig A betegeket szepszisre vagy szeptikus sokkra szűrik a következő kritériumok szerint, hogy megállapítsák, jogosultak-e részt venni a vizsgálatban:

1. Szepszis okozta szervi diszfunkció jelenléte. Ezt a qSOFA pontszám két vagy több ponttal történő növekedése határozza meg
2. Fertőzés erős gyanúja vagy megerősítése Ha a beteg mindkét kritériumnak megfelel, a beteg beleegyezését kell kérni, ha a beteg nem tud beleegyezni, a beteg családtagjaitól kell beleegyezést kérni (a beleegyezés további részleteiről a lent).

Ha a beteg beleegyezik, intravénás placebót vagy intravénás C-vitamint kap. A placebo 50 ml 5%-os dextrózt tartalmaz vízben, és napi 4 adagot adnak be összesen 96 órán keresztül. A vizsgálati gyógyszert a McGuff Pharmaceuticals-tól (Santa Ana, California, USA) szerezzük be, intravénás C-vitamin (aszkorbinsav) 200 mg/ttkg/nap, 4 adagra osztva, és 50 ml 5%-os dextróz és víz elegyében adják be. időtartama 96 óra. A vizsgálati gyógyszer megfelelő tárolása és elkészítése érdekében segítséget kell kérni a CHUK gyógyszertárától, és be kell tartani a gyártó utasításait. A betegeket 1:1 arányban randomizálják, hogy tanulmányi gyógyszert vagy placebót kapjanak a Research Randomizer segítségével. Mind a placebót, mind a vizsgálati gyógyszert burkolóanyagban kell beadni az aszkorbinsav védelme és a vakság megőrzése érdekében. A vizsgált gyógyszert a szepszis vagy szeptikus sokk diagnosztizálását követő 2-4 órán belül kell beadni.

Mindkét kar betegei megkapják a standard ellátást az intravénás folyadék újraélesztéssel kapcsolatban, de az antibiotikum-sémát megváltoztatják a standard ellátáshoz képest (de a kezelési rend mindkét vizsgálati karban ugyanaz lesz). A szepszis ellátásának standardja, valamint a nagy dózisú intravénás C-vitamint szepszisben és szeptikus sokkban értékelő korábbi tanulmányokban a széles spektrumú intravénás antibiotikumok azonnali infúziója és az intravénás folyadékok azonnali infúziója. A szepszist továbbra is hajlamosak ceftriaxonnal kezelni (metronidazollal vagy anélkül) a CHUK-ban, de nagyon magas rezisztenciaszintet mutattak ki.15 Ezért azoknak a betegeknek, akik részt vesznek ebben a vizsgálatban, az empirikus antibiotikum a meropenem lesz (tuberkulózis- és maláriaellenes gyógyszerekkel vagy anélkül), és a gyógyszertár egyeztetni fog ezzel a vizsgálattal annak biztosítása érdekében, hogy a meropenem mindenkor elérhető legyen. Abban az esetben, ha a beteg nem engedheti meg magának a meropenemet, ezt a vizsgálat fedezi (ezt most hozzáadták a költségvetéshez). Az intravénás folyadék újraélesztését illetően a nagy dózisú intravénás aszkorbinsav korábbi vizsgálataiban nagy mennyiségű intravénás normál sóoldat azonnali beadását alkalmazták; azonban kimutatták, hogy a folyadék újraélesztésének ez a módja a szokásos ellátáshoz képest nagyobb mortalitást eredményez egy szubszaharai Afrikában végzett randomizált, kontrollos vizsgálatban, amelyről 2017-ben számoltak be az American Medical Association folyóiratában.16 Ezért az intravénás folyadék újraélesztésének színvonala Ruandában nem változik.

A C-vitamin beadása előtt a páciens vérét le kell venni és össze kell gyűjteni a következő értékek megállapítása érdekében: kreatinin, összbilirubin, fehérvérsejtszám, vérlemezkeszám, PaO2, laktát és aszkorbinsav szint, és ezek a laboratóriumok 24, 48, 72 és 96 órában kell lehívni, kivéve a plazma aszkorbinsav szintjét, amelyet beiratkozáskor és 24 órában kell lehívni. A Glasgow Coma Skála pontszámát, a légzésszámot és a vérnyomást a beiratkozáskor és 24, 48, 72 és 96 óra elteltével mérik. Cukorbetegségben szenvedő beteg felvételekor vénás mintákat kell venni a glükózszint meghatározásához – az ujjbegyű vércukorszintről kiderült, hogy nem pontos a hiperglikémiás betegek esetében. Megjegyzendő, hogy sem a betegek, sem családtagjaik nem felelősek a laboratóriumi vizsgálatokért, és mindezt ez a tanulmány finanszírozza.

A nagy dózisú aszkorbinsav biztonsági profilja jól igazolt, és a mellékhatások minimálisak. A nagy dózisú intravénás C-vitamin öt klinikai vizsgálatának metaanalízise, ​​amely magában foglalta Fowler és mtsai. és Zabet et al. kimutatták, hogy nem jelentkeztek mellékhatások azon 76 betegnél, akik nagy dózisú intravénás C-vitamint kaptak. A Nathans és munkatársai által végzett vizsgálatban 301 beteg kapott nagy dózisú intravénás C-vitamint, és nem jelentettek nemkívánatos eseményeket.

A McGuff Pharmaceuticals aszkorbinsav betegtájékoztatója azt jelzi, hogy a lehetséges mellékhatások közé tartozik az oxalát nefropátia, a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegek hemolízise, ​​valamint az infúzió helyén jelentkező fájdalom és duzzanat.

Bár elméletileg fennáll a hyperoxaluria és az oxalát-nefropátia kockázata, ezt nem tapasztalták a nagy dózisú intravénás C-vitamin klinikai vizsgálatai során; mégis kizárják azokat a betegeket, akiknek anamnézisében vesekő szerepel. A vizsgálatban résztvevő személy veseműködését naponta ellenőrizni fogják a vizsgálati időszak alatt. Azok a betegek, akiknek a kórtörténetében ismert glükóz-6-foszfatáz-dehidrogenáz (G6PD) hiány szerepel, kizárásra kerül, és minden betegnél naponta meg kell mérni a hemoglobinszintjét. A betegeknél az infúzió helyén jelentkező fájdalmat és duzzanatot figyelik, és ha ez előfordul, az infúziót leállítják, hideg borogatást alkalmaznak, és az infúziót a korábbi sebesség 50%-ával újraindítják.

Bár nem valószínű, hogy nemkívánatos reakció lépne fel, ha nemkívánatos reakció lép fel, a vizsgálat toborzója/koordinátora leállítja az infúziót, azonnal értesíti a PI-t, és kitölti az eseményjelentési űrlapot (amely az IRB jelentkezési csomagban található). be kell fejezni. Az incidensről szóló jelentés minden olyan klinikai ellátási területen elérhető lesz, ahol a beteg intravénás nagy dózisú aszkorbinsavat kaphat (pl. belgyógyászati ​​osztályon, intenzív osztályon stb.). Ha a nemkívánatos esemény a vizsgálati toborzó/koordinátor munkaidején kívül következik be, ezeket a feladatokat a felelős nővér látja el. Az UR-CMHS IRB és más IRB-k is értesítést kapnak az eseményről.

A tanulmány helyszíne:

Kigali Egyetemi Oktatókórház (CHUK)

Dizájnt tanulni:

Megvalósíthatósági kettős vak, randomizált kontroll vizsgálat

Adatgyűjtés:

A fentiek szerint a kulcsfontosságú mutatókat, beleértve a SOFA- és UVA-pontszámokat és a laboratóriumi értékeket, az ápoló vagy a vizsgálatot végző személyzet rögzíti a páciens diagramján, és a REDCap-be (biztonságos web-alapú alkalmazás az adatok tárolására és kezelésére) rögzíti. a beteg elbocsátása vagy halála.

Tanulmányi időszak:

A vizsgálatot 2019 novemberétől folytatják, 24 beteg felvételéig és a vizsgálat befejezéséig – a vizsgálat várhatóan 2020 novemberében fejeződik be.

Minta nagysága:

A minta mérete 24 beteg lesz, ebből 12 beteg a vizsgálat kezelési ágában és 12 beteg a placebo karban.

Etikai megfontolások:

Tájékozott hozzájárulás:

A betegek vagy a helyettesítő döntéshozó (amennyiben a beteg nem képes döntést hozni és beleegyezését adni, a legtöbb esetben a családtagok) teljes körű tájékoztatást kapnak a vizsgálatban való részvétel minden kockázatáról és előnyeiről. Kimutatták, hogy az intravénás nagy dózisú C-vitamin kockázata minimális. A döntéshozót tájékoztatják arról, hogy a beteg placebót vagy vizsgálati gyógyszert kaphat. A tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlap angol és kinyarwanda nyelven is elérhető lesz, és ha a döntéshozó írástudatlan, felolvassák neki. Minden kérdésre teljes körű választ adunk.

Titoktartási intézkedések:

A vizsgálat során gondoskodni fogunk a résztvevők magánéletének és bizalmasságának tiszteletben tartásáról. A kutatócsoport minden tagja kerüli az egyénekre vonatkozó érzékeny információk megvitatását, ahol esetleg meghallják őket, vagy papíron vagy számítógép képernyőjén hagyják az egyén adatait, ahol azokat más betegek/alanyok, illetéktelen egészségügyi személyzet vagy a nyilvánosság láthatja.

Az adatgyűjtéssel és -tárolással kapcsolatban a vizsgáló létrehoz egy adatkészlet-kulcsot, és egyedi azonosítót rendel minden egyes, diagram-ellenőrzésre kiválasztott pácienshez az egyéni vizsgálati adatok rögzítéséhez. Az eredményül kapott vizsgálati adatokat ezért azonosítják, majd elektronikusan, jelszóval védett fájlokban, titkosított számítógépen tárolják. A PI felelős az adatkezelés felügyeletéért.

Az adatokhoz csak a kutatócsoport férhet hozzá, a vezető kutató felügyelete alatt, akinek jelszavai és belépési kulcsai lesznek. Csak a vizsgálatban részt vevők számára nyomon követhetetlen, azonosítatlan adatokat őrizzük meg a vizsgálatot végzők által végzett vizsgálat után.

Ezt követően csak a megnevezett vizsgálatot végzők férhetnek hozzá az azonosítatlan adatokhoz. Az azonosítatlan adatok megoszthatók az egészségügyi intézmény vezetőségével és a szabályozó testületekkel, amennyiben az a felügyelethez szükséges.