Insufflazione polmonare sostenuta in sala parto in neonati pretermine ad alto rischio di sindrome da distress respiratorio (SLIS)

SFONDO L'inflazione polmonare sostenuta (SLI) applicata alla nascita nella sala parto ha dimostrato di portare alla clearance del liquido polmonare e al raggiungimento di una capacità residua funzionale precoce (FRC) sia negli animali che negli studi sull'uomo. La SLI associata a un'adeguata pressione positiva di fine espirazione (PEEP) può aiutare l'efficacia dello sforzo respiratorio nel polmone dei neonati pretermine a rischio di sindrome da distress respiratorio (RDS) e ridurre la necessità di ventilazione meccanica (MV).

OBIETTIVI Il nostro obiettivo sarà dimostrare l'ipotesi che l'introduzione della SLI nel protocollo della sala parto possa ridurre la necessità di MV nelle prime 72 ore di vita nei neonati prematuri a rischio di RDS migliorandone l'esito respiratorio.

DISEGNO DELLO STUDIO Questo è uno studio multicentrico prospettico randomizzato controllato. Lo studio sarà svolto presso le unità di assistenza neonatale dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi di Firenze, l'Azienda Ospedaliera "V. Buzzi" di Milano, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, Università "S. Giovanni" di Roma, Ospedale Regionale di Bolzano, Ospedale di Varese, Ospedale Universitario Sant'Anna di Pisa, Ospedale "Maggiore" di Bologna, Ospedale "Di Venere" di Bari, Ospedale Universitario di Foggia.

I neonati con un'età gestazionale compresa tra 25 e 28 settimane saranno idonei e randomizzati alla nascita in due gruppi. Gruppo A: (gruppo SLI) in questo gruppo i neonati pretermine riceveranno SLI con maschera per il reclutamento alveolare iniziale utilizzando un sistema di controllo della pressione (Neopuff, Fisher & Paykel, Inc) in aggiunta alle linee guida dell'American Academy of Pediatrics (AAP) per la rianimazione neonatale . La pressione massima di gonfiaggio (PIP) di 25 cm H2O verrà erogata per 15 secondi e quindi ridotta a una PEEP di 5 cm H2O. Una seconda manovra SLI verrà ripetuta in caso di insufficienza cardiaca persistente (HR

I neonati di entrambi i gruppi che non saranno in grado di raggiungere un buon sforzo respiratorio e/o cardiaco, saranno sottoposti a intubazione tracheale per iniziare MV. Quindi, nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU), i neonati che continueranno a respirare spontaneamente saranno supportati dalla pressione nasale positiva continua delle vie aeree (NCPAP), dalla pressione positiva a due livelli delle vie aeree (BiPAP) o dalla ventilazione obbligatoria intermittente nasale (N-IMV) (PEEP a 5-7 cmH2O). Il surfattante (Curosurf ®, Chiesi, Parma, Italia) sarà somministrato (200 mg/kg) ai neonati con FiO2 >0.40 o ventilati meccanicamente. La MV verrà avviata se il pH del sangue è 65 mm Hg, pO2 0,50 o in caso di grave apnea; l'obiettivo di MV sarà mantenere una PaCO2 45-65 mmHg e una PaO2 50-75 mmHg. I neonati pretermine saranno estubati dalla VM quando sarà la pressione delle vie aeree

ENDPOINT. L'endpoint primario sarà la necessità di MV entro le prime 72 ore di vita [(esclusa l'intubazione tracheale transitoria per la sostituzione del surfattante: ad es. Intubazione-SURfactant-Estubazione (INSURE)]. I criteri di successo saranno la mancanza di MV nelle prime 72 ore di vita. Gli endpoint secondari saranno la presenza di MV > 3 ore di vita, la durata della MV e altri supporti respiratori non invasivi (NCPAP/BiPAP/N-IMV), la necessità di surfattante e il numero di dosi, la mortalità, l'insorgenza di displasia broncopolmonare (BPD: ossigeno-terapia a 36 anni di età post-concezionale), emorragia intraventricolare (IVH), leucomalacia periventricolare (PVL), retinopatia del prematuro (ROP) ed enterocolite necrotizzante (NEC), sepsi, durata della terapia intensiva neonatale e degenza ospedaliera.

ANALISI STATISTICA. Il fallimento del trattamento sarà considerato la necessità di MV durante le prime 72 ore di vita in entrambi i gruppi.

Dimensione della popolazione: ipotizzando che la manovra SLI possa ridurre la necessità di MV durante le prime 72 ore di vita dal 35 al 20%, abbiamo calcolato che 138 neonati devono essere arruolati in ciascun gruppo per rilevare questa differenza statisticamente significativa con l'80% di potenza a livello 0,05.

Le caratteristiche cliniche dei due gruppi saranno descritte da valori medi e deviazione standard, o valori mediani e range, o da tasso e percentuale. Il test t, il test della somma dei ranghi di Wilcoxon e il test esatto di Fisher verranno utilizzati per confrontare rispettivamente dati continui normalmente distribuiti, dati continui non parametrici e dati categorici.

Verrà eseguita un'analisi di regressione multipla per valutare la possibile influenza di variabili confondenti (ad esempio: età gestazionale, peso alla nascita, ecc.) sui fattori predittivi dell'endpoint primario. Le stime degli effetti saranno espresse come rischio relativo (RR) con limiti di confidenza del 95% basati sulla probabilità del profilo.