- ICH GCP
- Registro degli studi clinici negli Stati Uniti
- Sperimentazione clinica NCT04067830
Allenamento dei muscoli respiratori prima dell'intervento chirurgico nella prevenzione delle complicanze polmonari nei pazienti con carcinoma polmonare in stadio I-IIIB
Allenamento preoperatorio dei muscoli respiratori per prevenire le complicanze polmonari postoperatorie nei pazienti sottoposti a resezione per carcinoma polmonare
Panoramica dello studio
Stato
Condizioni
- Cancro polmonare in stadio II AJCC v8
- Cancro al polmone in stadio IIA AJCC v8
- Cancro polmonare in stadio IIB AJCC v8
- Cancro polmonare in stadio IIIA AJCC v8
- Cancro polmonare in stadio IIIB AJCC v8
- Cancro al polmone in stadio I AJCC v8
- Stadio IA1 Cancro polmonare AJCC v8
- Stadio IA2 Cancro polmonare AJCC v8
- Stadio IA3 Cancro polmonare AJCC v8
- Cancro al polmone in stadio IB AJCC v8
Descrizione dettagliata
OBIETTIVI PRIMARI:
I. Valutare l'impatto di un programma di allenamento dei muscoli respiratori (RMT) di breve durata sulla forza dei muscoli respiratori nei pazienti sottoposti a resezione per carcinoma polmonare.
OBIETTIVI SECONDARI:
I. Confrontare l'entità dell'atrofia del diaframma e l'attivazione della via catabolica/anabolica tra i responder e i non-responder RMT valutati per l'espressione genica e i livelli di proteine causative candidate e candidate.
II. Determinare l'effetto del programma RMT di breve durata sulle misure di qualità della vita relative alla salute.
III. Valutare l'impatto del programma RMT di breve durata sugli esiti postoperatori.
OBIETTIVI ESPLORATORI:
I. Determinare la sostenibilità finanziaria di un programma transitorio di preabilitazione domiciliare mirato alla debolezza dei muscoli respiratori prima della resezione polmonare.
II. Analisi dei marcatori molecolari da correlare con l'esito del paziente e potenzialmente differenziare i responder dai non responder.
SCHEMA: I pazienti sono randomizzati in 1 braccio su 2.
BRACCIO I (ASSISTENZA ORDINARIA): i pazienti ricevono l'assistenza abituale consistente in terapia fisica una volta alla settimana, informazioni pre-chirurgiche, istruzioni sull'uso di un dispositivo spirometrico e indossare un Fitbit per monitorare l'attività. I pazienti vengono quindi sottoposti a chirurgia toracica video-assistita o chirurgia laparoscopica. I pazienti continuano a monitorare l'attività utilizzando Fitbit per 3 mesi dopo l'intervento.
ARM II (RMT + USUAL CARE): i pazienti utilizzano un dispositivo power lung per completare 3 serie di 15 esercizi RMT in 30 minuti 6 giorni alla settimana per 2-4 settimane per un minimo di 12 sessioni prima dell'intervento. I pazienti ricevono anche cure abituali consistenti in terapia fisica una volta alla settimana, informazioni pre-chirurgiche, istruzioni sull'uso di un dispositivo spirometrico e indossare un Fitbit per monitorare l'attività. I pazienti vengono quindi sottoposti a chirurgia toracica video-assistita o chirurgia laparoscopica. I pazienti continuano a monitorare l'attività utilizzando Fitbit per 3 mesi dopo l'intervento.
Dopo il completamento dello studio, i pazienti vengono seguiti a 1, 3, 6 e 12 mesi.
Tipo di studio
Iscrizione (Stimato)
Fase
- Fase 2
Contatti e Sedi
Luoghi di studio
-
-
New York
-
Buffalo, New York, Stati Uniti, 14263
- Reclutamento
- Roswell Park Cancer Institute
-
Investigatore principale:
- Saikrishna S. Yendamuri
-
Contatto:
- Saikrishna S. Yendamuri
- Numero di telefono: 716-845-8675
- Email: Sai.Yendamuri@RoswellPark.org
-
-
Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
Accetta volontari sani
Descrizione
Criterio di inclusione:
- Carcinoma polmonare in stadio I-IIIb documentato o sottoposto a intervento chirurgico per la diagnosi
- Il partecipante è in grado di parlare, leggere e comprendere l'inglese
- Il partecipante deve essere sottoposto o è previsto a chirurgia toracica video-assistita (VATS o chirurgia robotica) o chirurgia laparoscopica per resezione polmonare con intento curativo
- Saranno inclusi i pazienti con o senza chemioradioterapia neoadiuvante (CRT) prima dell'intervento chirurgico
- Capacità di seguire istruzioni scritte e verbali
- Il partecipante deve comprendere la natura investigativa di questo studio e firmare un modulo di consenso informato scritto approvato dal Comitato etico indipendente/Comitato di revisione istituzionale prima di ricevere qualsiasi procedura correlata allo studio
Criteri di esclusione:
- cardiopatia ischemica documentata; insufficienza cardiaca congestizia o; aritmie cardiache significative che li escluderebbero dall'intervento chirurgico
- Fragilità medica complessiva (a discrezione del medico) o ECOG > 2
- Partecipanti donne incinte o che allattano
- Non disposto o incapace di seguire i requisiti del protocollo
- Qualsiasi condizione che, a giudizio dello sperimentatore, ritenga il partecipante un candidato non idoneo a partecipare a questo studio
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
- Scopo principale: Prevenzione
- Assegnazione: Randomizzato
- Modello interventistico: Assegnazione parallela
- Mascheramento: Nessuno (etichetta aperta)
Armi e interventi
Gruppo di partecipanti / Arm |
Intervento / Trattamento |
---|---|
Comparatore attivo: Braccio I (solita cura)
I pazienti ricevono cure abituali consistenti in terapia fisica una volta alla settimana, informazioni pre-chirurgiche, istruzioni sull'uso di un dispositivo spirometrico e indossare un Fitbit per monitorare l'attività.
I pazienti vengono quindi sottoposti a chirurgia toracica video-assistita o chirurgia laparoscopica.
I pazienti continuano a monitorare l'attività utilizzando Fitbit per 3 mesi dopo l'intervento.
|
Studi accessori
Altri nomi:
Studi accessori
Ricevi le cure abituali
Altri nomi:
Sottoponiti a un intervento laparoscopico
Altri nomi:
Sottoponiti a chirurgia toracica video-assistita
Altri nomi:
|
Sperimentale: Braccio II (RMT + cure abituali)
I pazienti utilizzano un dispositivo power lung per completare 3 serie di 15 esercizi RMT in 30 minuti 6 giorni alla settimana per 2-4 settimane per un minimo di 12 sessioni prima dell'intervento.
I pazienti ricevono anche le cure abituali consistenti nel frequentare la terapia fisica una volta alla settimana, ricevere informazioni pre-chirurgiche, istruzioni sull'uso di un dispositivo spirometrico e indossare un Fitbit per monitorare l'attività.
I pazienti vengono quindi sottoposti a chirurgia toracica video-assistita o chirurgia laparoscopica.
I pazienti continuano a monitorare l'attività utilizzando Fitbit per 3 mesi dopo l'intervento.
|
Studi accessori
Altri nomi:
Studi accessori
Ricevi le cure abituali
Altri nomi:
Sottoponiti a un intervento laparoscopico
Altri nomi:
Sottoponiti a chirurgia toracica video-assistita
Altri nomi:
Utilizzare il dispositivo power lung per completare la RMT
|
Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
---|---|---|
Variazione della forza muscolare inspiratoria ed espiratoria
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà trattato come una variabile continua e sarà riassunto per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard e i percentili appropriati.
L'efficacia del programma di allenamento dei muscoli respiratori (RMT) su ciascun esito respiratorio sarà valutata confrontando il cambiamento preoperatorio tra i gruppi utilizzando un modello di analisi della covarianza (ANCOVA), con un aggiustamento per i livelli di pretrattamento.
Per ciascun risultato, il cambiamento preoperatorio (T1-T0) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento (RMT rispetto alle cure abituali) e dei livelli pre-trattamento.
Un test di tipo Wald unilaterale sul coefficiente per il gruppo di trattamento valuterà se il programma RMT ha avuto un impatto benefico sul dato esito respiratorio.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Modifica della funzione polmonare e della resistenza dei muscoli respiratori
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà trattato come una variabile continua e sarà riassunto per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard e i percentili appropriati.
L'efficacia del programma RMT su ciascun esito respiratorio sarà valutata confrontando il cambiamento preoperatorio tra i gruppi utilizzando un modello ANCOVA, con un aggiustamento per i livelli di pretrattamento.
Per ciascun risultato, il cambiamento preoperatorio (T1-T0) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento (RMT rispetto alle cure abituali) e dei livelli pre-trattamento.
Un test di tipo Wald unilaterale sul coefficiente per il gruppo di trattamento valuterà se il programma RMT ha avuto un impatto benefico sul dato esito respiratorio.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Variazione della capacità massima di esercizio (VO2peak)
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà trattato come una variabile continua e sarà riassunto per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard e i percentili appropriati.
L'efficacia del programma RMT su ciascun esito respiratorio sarà valutata confrontando il cambiamento preoperatorio tra i gruppi utilizzando un modello ANCOVA, con un aggiustamento per i livelli di pretrattamento.
Per ciascun risultato, il cambiamento preoperatorio (T1-T0) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento (RMT rispetto alle cure abituali) e dei livelli pre-trattamento.
Un test di tipo Wald unilaterale sul coefficiente per il gruppo di trattamento valuterà se il programma RMT ha avuto un impatto benefico sul dato esito respiratorio.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
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Linea di base fino a 12 mesi
|
Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
---|---|---|
Analisi dei marcatori di fisiologia metabolica e muscolare
Lasso di tempo: Al momento della resezione chirurgica
|
Verranno eseguite analisi di biopsie muscolari per marcatori metabolici e di fisiologia muscolare.
I marcatori correlati saranno confrontati tra i responder RMT, i non-responder RMT e le cure abituali (controllo) in modo a coppie utilizzando i t-test aggiustati di Holm-Bonferroni.
I responder saranno coloro che presentano un aumento > 15% della forza muscolare inspiratoria ed espiratoria.
I valori di conteggio grezzo a livello genico dell'acido microribonucleico (mRNA) saranno analizzati con il pacchetto edgeR Bioconductor in R, prima per la normalizzazione con il metodo della media tagliata dei valori M, e quindi per il confronto dell'espressione tra i trattamenti utilizzando il metodo lineare generalizzato modelli con distribuzione binomiale negativa e un test del rapporto di verosimiglianza per generare valori p.
I tassi di falsa scoperta (FDR) saranno stimati dai p-value con il metodo Benjamini-Hochberg, e gli mRNA/geni con FDR < 0.05 e valori di fold-change >= 1 unità log2 saranno considerati come espressi in modo differenziato.
|
Al momento della resezione chirurgica
|
Espressione genica Estrazione dell'acido ribonucleico (RNA), trascrizione inversa e analisi della reazione a catena della polimerasi (PCR) quantitativa in tempo reale
Lasso di tempo: Al momento della resezione chirurgica
|
Saranno eseguiti saggi di biopsie muscolari per l'espressione genica dell'estrazione dell'RNA, la trascrizione inversa e la PCR in tempo reale.
I marcatori correlati saranno confrontati tra i responder RMT, i non-responder RMT e le cure abituali (controllo) in modo a coppie utilizzando i t-test aggiustati di Holm-Bonferroni.
I responder saranno coloro che presentano un aumento > 15% della forza muscolare inspiratoria ed espiratoria.
I valori di conteggio grezzo a livello genico degli mRNA saranno analizzati con il pacchetto edgeR Bioconductor in R, prima per la normalizzazione con il metodo della media tagliata dei valori M, e quindi per il confronto dell'espressione tra trattamenti utilizzando modelli lineari generalizzati con distribuzione binomiale negativa e un test del rapporto di verosimiglianza per generare valori p.
L'FDR sarà stimato dai p-value con il metodo Benjamini-Hochberg, e gli mRNA/geni con FDR < 0.05 e valori di fold-change >= 1 log2 unità saranno considerati espressi in modo differenziato.
|
Al momento della resezione chirurgica
|
Cambiamento della qualità della vita (QoL)
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato dal questionario sulla qualità della vita (QLQ) dell'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC) - Core (C)30.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Modifica della qualità di vita
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato da EORTC QLQ - Lung Cancer 13.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Variazione del livello di fatica
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato dalla valutazione funzionale della fatica da terapia per malattie croniche.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Alterazione della sonnolenza (apnea notturna)
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato dalla scala della sonnolenza di Epworth.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Alterazione della sonnolenza (apnea notturna)
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato dal questionario Stop-Bang.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Alterazione della qualità del sonno
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato dal Pittsburgh Sleep Quality Index.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Alterazione di ansia e depressione
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato dalla scala dell'ansia e della depressione dell'ospedale.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Alterazione della dispnea
Lasso di tempo: Linea di base fino a 12 mesi
|
Sarà misurato dalla scala della dispnea di Borg.
Le misure di QoL sono trattate come continue e saranno riassunte per gruppo di trattamento e punto temporale utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard ei percentili appropriati.
Il cambiamento nelle misure di QoL (rispetto al basale) sarà modellato in funzione del gruppo di trattamento, del punto temporale, della loro interazione bidirezionale e dei livelli basali utilizzando un modello lineare generale.
I confronti di QoL in ciascun punto temporale utilizzeranno i test aggiustati di Holm-Bonferroni sui contrasti appropriati delle stime del modello.
Tutte le ipotesi del modello saranno verificate graficamente utilizzando grafici quantile-quantile e residuo.
Le trasformazioni verranno applicate a seconda dei casi.
|
Linea di base fino a 12 mesi
|
Presenza o assenza di diagnosi di polmonite
Lasso di tempo: Fino a 12 mesi
|
Lo stato della polmonite è trattato come dati dicotomici e sarà riassunto per gruppo di trattamento utilizzando frequenze e frequenze relative.
I tassi di polmonite saranno confrontati tra i gruppi di trattamento utilizzando un test esatto di Fisher unilaterale, poiché ci aspettiamo che il programma RMT riduca i tassi.
|
Fino a 12 mesi
|
Altre misure di risultato
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
---|---|---|
Durata totale della degenza ospedaliera (LOS)
Lasso di tempo: Fino a 12 mesi
|
Saranno trattati come dati continui e saranno riassunti per gruppo di trattamento utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard e i percentili appropriati.
I confronti tra i gruppi di trattamento saranno effettuati utilizzando test t unilaterali o test U di Mann-Whitney (a seconda dei casi).
|
Fino a 12 mesi
|
Unità di terapia intensiva totale LOS
Lasso di tempo: Fino a 12 mesi
|
Saranno trattati come dati continui e saranno riassunti per gruppo di trattamento utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard e i percentili appropriati.
I confronti tra i gruppi di trattamento saranno effettuati utilizzando test t unilaterali o test U di Mann-Whitney (a seconda dei casi).
|
Fino a 12 mesi
|
LOS preoperatoria
Lasso di tempo: Dalla data del ricovero alla data dell'intervento
|
Saranno trattati come dati continui e saranno riassunti per gruppo di trattamento utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard e i percentili appropriati.
I confronti tra i gruppi di trattamento saranno effettuati utilizzando test t unilaterali o test U di Mann-Whitney (a seconda dei casi).
|
Dalla data del ricovero alla data dell'intervento
|
Tassi di infezione polmonare
Lasso di tempo: Fino a 12 mesi
|
L'infezione polmonare sarà trattata come dati dicotomici e sarà riassunta per gruppo di trattamento utilizzando frequenze e frequenze relative.
Il confronto dei tassi di infezione tra i gruppi di trattamento sarà effettuato utilizzando il test esatto di Fisher.
|
Fino a 12 mesi
|
Analisi dei marcatori molecolari identificati
Lasso di tempo: Fino a 1 mese dopo l'intervento
|
L'analisi dei marcatori molecolari identificati sarà completata per correlare con l'esito del paziente e potenzialmente differenziare i responder dai non responder.
|
Fino a 1 mese dopo l'intervento
|
Collaboratori e investigatori
Sponsor
Collaboratori
Investigatori
- Investigatore principale: Saikrishna S Yendamuri, Roswell Park Cancer Institute
Studiare le date dei record
Studia le date principali
Inizio studio (Effettivo)
Completamento primario (Stimato)
Completamento dello studio (Stimato)
Date di iscrizione allo studio
Primo inviato
Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità
Primo Inserito (Effettivo)
Aggiornamenti dei record di studio
Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)
Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC
Ultimo verificato
Maggiori informazioni
Termini relativi a questo studio
Termini MeSH pertinenti aggiuntivi
Altri numeri di identificazione dello studio
- I 72818 (Altro identificatore: Roswell Park Cancer Institute)
- NCI-2019-03537 (Identificatore di registro: CTRP (Clinical Trial Reporting Program))
- R01CA222382 (Sovvenzione/contratto NIH degli Stati Uniti)
Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio
Studia un prodotto farmaceutico regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti
Studia un dispositivo regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti
prodotto fabbricato ed esportato dagli Stati Uniti
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