IMT for primær Clostridium Difficile-infeksjon

Opptil en tredjedel av pasienter med clostridium difficile-infeksjon behandlet med antibiotika opplever tilbakevendende eller tilbakefallende symptomer i løpet av noen få uker. Selv med påfølgende antibiotikabehandling er flere residiv/tilbakefall hyppige. Fekal mikrobiotatransplantasjon (FMT) har vist seg å være betydelig mer effektiv for å kurere tilbakevendende CDI enn gjentatt antibiotikabehandling. I gjeldende retningslinjer foreslås FMT som behandlingsalternativ etter flere residiv/tilbakefall av CDI. Begrunnelsen for å reservere transplantasjon av donoravføring for tilbakevendende og vanskelige tilfeller av CDI er en mulig risiko for patogenoverføring og den tungvinte og kostbare prosessen med å finne en donor og screene for smittsom sykdom. Effekten av FMT for tilbakevendende CDI antyder imidlertid at denne terapien kan være mer effektiv enn antibiotika for å indusere en varig kur også for primær CDI.

Vi tar sikte på å bruke en anaerobt dyrket human intestinal mikrobiota (ACHIM) som har blitt omfattende testet for patogener, fra en donor som er screenet for smittsomme sykdommer, for å unngå behovet for donorscreening fra sak til sak. Begrepet Intestinal Microbiota Therapy (IMT) vil bli brukt for å beskrive ACHIM-behandlingen.

Pasienter med en første forekomst av CDI definert av diaré, som definert av Verdens helseorganisasjon, og en positiv avføringstest for toksigen Clostridium difficile vil bli randomisert 1:1 til enten en 10-dagers kur med metronidazol 400 mg t.i.d. eller en rektal instillasjon av 60 ml ACHIM-suspensjon.

Pasienter vil bli kontaktet på dag 4 av en ublindet studieutforsker og på dag 35 og 70 av en blindet studieutforsker for å evaluere behandlingseffekten. I tillegg vil pasientene registrere frekvensen av avføring på dag 1-4, 7, 14 og 21.

Ved klinisk forverring vil passende tiltak iverksettes i henhold til gjeldende retningslinjer.

En andre instillasjon av ACHIM-suspensjon vil bli vurdert på dag 4 i fravær av klinisk bedring.

Det primære endepunktet er frekvensen av primær kur fra CDI og ingen tegn til tilbakefall/residiv innen 70 dager, eller vedvarende diaré som kan forklares av andre årsaker med tre påfølgende negative avføringstester for toksigen Clostridium difficile.

Behandlingssvikt er definert som vedvarende diaré med positiv avføringstest for toksigen Clostridium difficile.

Tilbakevendende eller tilbakevendende CDI er definert som diaré og en positiv avføringstest for toksigen Clostridium difficile innen 70 dager etter behandlingsstart etter en første oppløsning av diaré.

Foreløpig prøvestørrelse er estimert fra en hypotese om en primær helbredelsesrate uten tilbakefall innen 70 dager på 75 % med metronidazol vs. 87,5 % med IMT.

En interimsanalyse er planlagt etter inkludering av de første 40 pasientene for å veilede den endelige prøvestørrelsesestimaten.

Pasienter skal rekrutteres ved seks sykehus på Sørøst-Norge.

Før starten av pilotfasen ble det etablert et uavhengig datasikkerhets- og overvåkingsstyre (DSMB) for å overvåke potensielle uønskede hendelser, og for å gi råd til studieteamet om resultatene av pilotfasen av forsøket med hensyn til fordeler og skader ved behandling, rekruttering og organisering.

Vi oppdaget en langsommere rekruttering enn forventet under pilotfasen av forsøket. Den langsomme rekrutteringen skyldtes dagens kliniske praksis med rask oppstart av antibiotikabehandling av klinikere, før prøveteamet kunne fastslå kvalifiserte pasienter for registrering.

Etter inkludering av 20 kvalifiserte pasienter med avsluttet oppfølging i januar 2018, møtte DSMB forsøksforskerne 29. januar (2018), for å diskutere resultatene av pilotfasen. I lys av resultatene anbefalte DSMB å starte forberedelsene til hovedfasen av forsøket for å validere omfanget av effektene av FMT i primær CDI. Videre, på grunn av arten av resultatene fra piloten og dens potensielle implikasjoner på klinisk praksis, anbefalte DSMB publisering av pilotdataene. Dette ble også ansett som nødvendig for adekvat rekruttering av hovedforhandlingen.