Blokada mięśnia piersiowego (PECS2) a morfina dokanałowa

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy:

grupa morfinowa (n=25):

Pacjenci otrzymają dooponowo 200 mikrogramów morfiny bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego.

Grupa PECS (n= 25):

Zostanie wykonana blokada PECS2, a Pacjenci otrzymają 30 ml bupiwakainy 0,25%. Roztwory leku przygotuje anestezjolog niezaangażowany w badanie, anestezjolog wykonujący blokadę i obserwujący pacjentów nie będzie miał informacji o grupie leczenia. Gromadzenie danych będzie przeprowadzane przez anestezjologa nieświadomego przydziału grup.

W grupie PECS pacjenci będą ułożeni w pozycji leżącej. Blokada zostanie wykonana po stronie operowanej, z kończyną górną po tej samej stronie, w pozycji odwiedzonej. Po zdezynfekowaniu skóry okolicy podobojczykowej i przygotowaniu sondy USG oraz ustawieniu głębokości od 4 do 6cm i wzmocnieniu aparatu USG. Wprowadzona zostanie igła echogeniczna nr 20 G z dostępu płaskiego od przyśrodkowego do bocznego i 10 ml bupiwakainy 0,25%. zostanie wstrzyknięty w płaszczyznę powięziową pomiędzy mięśniami piersiowymi w celu zablokowania nerwu piersiowego przyśrodkowego i bocznego (PECS I). Następnie igła zostanie ponownie wprowadzona w płaszczyznę powięziową pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym a mięśniem zębatym przednim i zostanie wstrzyknięte 20 ml 0,25% bupiwakainy w odstępach co 5 ml, po aspiracji ujemnej, w celu zablokowania kości międzyżebrowych II-III-IV-V-VI i nerw piersiowy długi.

U wszystkich pacjentów zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne fentanylem (1-2 ug/kg), propofolem (1-2 mg/kg) i intuicyjną dawką atrakurium (0,5 mg/kg), intubacja dotchawicza zabezpieczy drogi oddechowe. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem (1-2%) i wzrastającą dawką atrakurium 0,1 mg/kg. Kontrolowaną wentylację zapewni respirator o objętości oddechowej wynoszącej 6–8 ml/kg i stosunku I/E wynoszącym 1:2, aby utrzymać napięcie oddechowe dwutlenku węgla na poziomie około 35–40 mmHg.

Częstość akcji serca (HR), nieinwazyjne tętnicze skurczowe ciśnienie krwi (SBP), rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) i obwodowe nasycenie tlenem (SpO2) będą rejestrowane na początku badania, po indukcji i po nacięciu skóry oraz co 5 minut śródoperacyjnie do końca chirurgia. Oraz pooperacyjne po 30 minutach, 1, 2, 3, 6, 12 i 24 godzinach.

- Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) [0-10]. 0 - 3 łagodny ból

• 4 - 6 umiarkowany ból
• 7 - 10 silny ból
• 10 <ból nie do zniesienia)

Wszyscy pacjenci otrzymają paracetamol (1 g) bezpośrednio po operacji i co 6 godzin. Pacjenci będą oceniani co godzinę przez pierwsze 6 godzin, a następnie co 4 godziny przez następne 18 godzin. Pacjenci otrzymają ketorolak w dawce 30 mg, jeśli VAS 3-5. Jeśli VAS>5, zostanie podana morfina w dawce 0,1 mg/kg, wówczas obliczone zostanie całkowite spożycie ketorolaku i morfiny w ciągu 24 godzin i porównane pomiędzy obiema grupami.

Działania niepożądane będą uwzględniane jako -bradykardia (jeśli częstość akcji serca [HR] wynosi <20% wartości wyjściowej) będzie leczona atropiną (iv.) w dawce 0,01 mg/kg.

• Niedociśnienie (jeśli średnie ciśnienie tętnicze krwi wynosi <20% wartości wyjściowej) będzie leczone płynem (IV) i zwiększoną (IV) dawką efedryny 0,2–0,3 mg/kg lub (SC/IM) dawką efedryny 0,5 mg/kg .
• Depresja oddechowa, bezdech i hipoksemia (spo2 < 92%) będą leczone suplementacją O2.
• Rejestrowane będą także powikłania w postaci zaburzeń świadomości, nudności, wymiotów i przedłużającej się blokady motorycznej.