Denne side blev automatisk oversat, og nøjagtigheden af ​​oversættelsen er ikke garanteret. Der henvises til engelsk version for en kildetekst.

Forlænget antibiotikavarighed sammenlignet med standardvarigheder for patienter med kompliceret intraabdominal infektion. (EXTEND)

19. december 2024 opdateret af: Sarah Cockayne

EXTEND-forsøget: Antibiotika med fast forlænget varighed (28 dage) sammenlignet med standardbehandlingsantibiotikavarighed hos voksne patienter med kompliceret intraabdominal infektion og deres indvirkning på behandlingssvigt

Et multicenter, åbent, to-arm, parallelgruppe, pragmatisk, randomiseret kontrolleret forsøg med intern pilot. I alt 1166 samtykkende voksne patienter med cIAI vil blive rekrutteret og randomiseret på en 1:1 basis mellem 28-dages antibiotika og standardbehandling antibiotika. Patienterne vil blive fulgt op i 180 dage for at bestemme omkostningseffektiviteten og graden af ​​behandlingssvigt i hver gruppe.

Studieoversigt

Status

Rekruttering

Betingelser

Intervention / Behandling

Detaljeret beskrivelse

Data fra Storbritannien tyder på, at den nuværende behandling for komplicerede intraabdominale infektioner (cIAI'er) resulterer i uacceptabelt høje forekomster af cIAI-tilbagefald og ekstraabdominale infektioner. Som en vejledende regel er kortere antibiotika-varigheder vigtige for at bekæmpe antimikrobiel resistens, men det er ikke sandt, når disse kortere kure skal gentages og resulterer i flere dage på hospitalet. Optimal behandling af patienter bør være vores primære bekymring.

EXTEND-studiet har til formål at finde ud af, om en fast forlænget varighed på 28 dages antibiotika er overlegen i forhold til den nuværende standardvarighed (typisk 7-18 dage) baseret på kliniske resultater og livskvalitet vurderet over 180 dages opfølgning. Omkostningseffektiviteten vil også blive bestemt.

Et mål på 1166 patienter vil blive rekrutteret fra intensivafdelinger og hospitalsafdelinger på tværs af 30 NHS-trusthospitaler. Kun patienter, der giver samtykke (eller en konsulteret giver samtykke på deres vegne), kan deltage i forsøget. De vil modtage antibiotika som ordineret af deres behandlende kliniker, men behandlingens varighed vil blive bestemt ved randomisering. Patienter vil have samme chance for randomisering til standardbehandlingsarmen, hvor antibiotikavarigheden vil blive bestemt af den behandlende kliniker, eller interventionsarmen, en fast behandlingsvarighed på 28 dage.

Patienter (eller en personlig konsulteret) vil udfylde et livskvalitetsspørgeskema ved baseline og 30, 60 og 180 dage efter randomisering. Ved opfølgningstidspunkter vil de også udfylde spørgeskemaer om antibiotikabrug og brug af sundhedsressourcer. Hospitalsnotater vil blive brugt til at indsamle data om døgnindlæggelser, tilbagefald og yderligere infektioner.

Undersøgelsestype

Interventionel

Tilmelding (Anslået)

1166

Fase

  • Fase 3

Kontakter og lokationer

Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.

Studiekontakt

Undersøgelse Kontakt Backup

Studiesteder

  • Det Forenede Kongerige
      • Abercynon, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Cwm Taf Morgannwg University Health Board,
      • Aberdeen, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • NHS Grampian
      • Aberystwyth, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Hywel Dda University Health Board
      • Aylesbury, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Buckinghamshire Healthcare NHS Trust
      • Birmingham, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • UniversityHospitals Birmingham NHS Foundation Trust
      • Bolton, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Bolton NHS Foundation Trust
      • Boston, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • United Lincolnshire Hospitals NHS Trust - Pilgrim Hospital Boston
      • Brighton, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust
      • Bristol, Det Forenede Kongerige
        • Ikke rekrutterer endnu
        • North Bristol NHS Trust
      • Carlisle, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • North Cumbria Integrated Care NHS Foundation Turst
      • Chesterfield, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Chesterfield Royal Hospital NHS Foundation Trust
        • Kontakt:
        • Ledende efterforsker:
          • Mark Bagnall
      • Coventry, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • University Hospital Coventry & Warwickshire
      • Darlington, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • County Durham and Darlington NHS Foundation Trust
      • Grimsby, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Northern Lincolnshire and Goole NHS Foundation Trust - Grimsby
      • Hull, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Hull University Teaching Hospitals NHS Trust
      • Ipswich, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • East Suffolk and North Essex NHS Foundation Trust
      • Leeds, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
      • Leicester, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • University Hospitals Of Leicester Nhs Trust
      • London, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • King's College Hospital NHS Foundation Trust
      • London, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Imperial College Healthcare NHS Trust
      • London, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Guys and St Thomas' NHS Foundation Trust
      • London, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Chelsea and Westminster Hospital NHS Foundation Trust
      • Macclesfield, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • East Cheshire NHS Trust
      • Manchester, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Manchester University NHS Foundation Trust
      • Newport, Det Forenede Kongerige
        • Aktiv, ikke rekrutterende
        • Aneurin Bevan University Health Board
      • Norwich, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Norfolk and Norwich University Hospitals Nhs Foundation Trust
      • Nottingham, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Nottingham University Hospital NHS Trust
      • Plymouth, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • University Hospitals Plymouth NHS Trust
      • Preston, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust
      • Romford, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Barking, Havering and Redbridge University Hospitals NHS Trust
      • Saint Leonards-on-Sea, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • East Sussex Hospitals NHS Trust
      • Sheffield, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust
      • Stockton-on-Tees, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • North Tees and Hartlepool NHS Foundation Trust
      • Sutton In Ashfield, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Sherwood Forest Hospitals NHS Foundation Trust
      • Truro, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • Royal Cornwall Hospitals NHS Trust
      • Worthing, Det Forenede Kongerige
        • Rekruttering
        • University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust

Deltagelseskriterier

Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.

Berettigelseskriterier

Aldre berettiget til at studere

14 år og ældre (Barn, Voksen, Ældre voksen)

Tager imod sunde frivillige

Ingen

Beskrivelse

Inklusionskriterier:

  • Voksne (≥ 18 år) med cIAI (se cIAI definition)
  • Behandles med antibiotika indtil randomiseringspunktet, men inden for 10 dage efter påbegyndelse af antibiotikabehandling for cIAI
  • Evne til at give informeret samtykke fra patienten eller dennes konsulterede.
  • Mere end 72 timers aktiv indlæggelsesbehandling for patienterne cIAI er påkrævet Specifikke inklusioner, hvor patienter kræver mere end 72 timers indlæggelsesbehandling, er
  • Patienter med diverticulitis absces
  • Perforeret appendiks med peri-appendiceal flegmon, abscess eller diffus peritonitis (grad 5 og 6 af 2017 American Association for the Surgery on Trauma Grading System)
  • Diskrete bugspytkirtelinfektioner (absces, inficeret pseudocyster)

  • Patienter vil blive inkluderet i forsøget, uanset om de gennemgår kirurgiske eller radiologiske kildekontrolprocedurer eller ej.

    • cIAI er defineret af følgende case-definition:

      • En klinisk præsentation i overensstemmelse med cIAI, plus
      • Feber (temperatur på ≥ 37,8°C) og/eller neutrofili (> 7,5×109/L) og/eller patogener dyrket fra sterile steder (lukket peritoneum eller blod) med et tarmpatogen plus
      • Bevis for patologiske fund ved røntgenundersøgelse, eller
      • Bevis på patologiske fund ved operation

Ekskluderingskriterier:

  • Perforeret mavesår eller duodenalsår behandlet inden for 24 timer efter symptomernes begyndelse.
  • Traumatisk skade på tarmen (inklusive iatrogen eller intraoperativ) behandlet inden for 12 timer efter skaden.
  • Ukompliceret diverticulitis defineret som en episode med en kort historie og med kliniske tegn på diverticulitis, med en øget kropstemperatur og inflammatoriske parametre, verificeret ved computertomografi (CT), og uden tegn på komplikationer såsom byld, fri luft eller fistel.
  • Ikke-perforeret, ikke-gangrenøs blindtarmsbetændelse (grad 4 og derunder af 2017 American Association for the Surgery on Trauma Grading System) eller kolecystitis.
  • Iskæmisk eller nekrotisk tarm uden perforering
  • Uterinperforation efter uterinoperation behandlet <seks timer efter skade.
  • cIAI'er med lav risiko for komplikationer, som kan modtage mere end 72 timers antibiotika, er ikke beregnet til at blive inkluderet, såsom dem, der er anført ovenfor. Klinikervurdering af berettigelsen af ​​patienter, der modtager mere end 72 timers indlagt kirurgisk behandling og antibiotika til deres cIAI, kan være påkrævet hos patienter, der er klinisk forbedret på dette tidspunkt og ikke kræver aktiv kirurgisk behandling, men forbliver på hospitalet og på antibiotika.
  • Nuværende tilmelding til et andet forsøg, der dikterer antibiotikabehandlingens varighed.
  • Tidligere Clostridium difficile infektion
  • Inficeret nekrotisk pancreatitis
  • Samtidig infektion, der kræver ≥4 ugers antibiotikabehandling inklusive intrahepatisk abscess/er, der er planlagt til at blive behandlet med antibiotika med fast forlænget varighed på 4 til 6 ugers antibiotika, osteomyelitis og endocarditis.
  • Peritoneal dialyse
  • Tidligere rekrutteret til EXTEND forsøget
  • cIAI med en antimikrobielt resistent infektion uden en sikker (ikke-toksisk) og effektiv antibiotikabehandlingsmulighed
  • Behandling med interleukin-6-hæmmere
  • Høj sandsynlighed for død inden for 72 timer efter cIAI-randomisering efter den lokale efterforskers mening eller begrænsninger i behandlingen besluttet før inklusion
  • Patient med vedvarende cIAI af mere end 6 måneders varighed

  • Specifikke ikke-ekskluderinger er;

    • Placering af dræn og skylning af maven udelukker ikke patienter fra forsøget.
    • Immundefekt/steroider/graviditet/malignitet udelukker ikke patienter fra forsøget.
    • Patienter med anastomotisk lækage vil ikke blive udelukket fra forsøget.
    • Patienter med inficerede centrale venekatetre.
    • Langvarig brug af centralt venekateterprofylakse, f.eks. Tauralock
    • Patienter på langtidsantibiotika til profylakse af tilbagevendende urinvejsinfektion eller splenektomi.
    • Patienter med tilbagefald af en cIAI, der ikke tidligere er rekrutteret til EXTEND-studiet. Patienter med tilbagefald skulle ikke have modtaget antibiotikabehandling for deres cIAI i de foregående to uger.
  • Maksimalt 20 % af deltagerne, der deltager i forsøget, kan have en kilde til cIAI som bilag. Hvis der rekrutteres 230 patienter med blindtarm som kilde, vil dette blive et eksklusionskriterie for efterfølgende patienter.

Studieplan

Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.

Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?

Design detaljer

  • Primært formål: Behandling
  • Tildeling: Randomiseret
  • Interventionel model: Parallel tildeling
  • Maskning: Ingen (Åben etiket)

Våben og indgreb

Deltagergruppe / Arm
Intervention / Behandling
Aktiv komparator: Standard pleje
Klinikeren besluttede antibiotikabehandlingens varighed
Medicin: Antibiotikum - standard varighed
Klinikeren besluttede antibiotika og behandlingens varighed
Eksperimentel: Antibiotika med fast forlænget varighed
28 dages antibiotikabehandlingsvarighed
Medicin: Antibiotikum - fast-forlænget-varighed
Klinikeren besluttede antibiotika for en fast varighed på 28 dage.

Hvad måler undersøgelsen?

Primære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Behandlingssvigt inden for 180 dage efter randomisering.
Tidsramme: 180 dage

For indlagte patienter defineres behandlingssvigt, når en patient opfylder objektive kriterier for både inflammation og infektion inden for en 5 dages periode. Opfyldelse af kriterierne for betændelse kan gå forud for eller følge den dato, hvor kriterierne for infektion blev opfyldt (den første dag i et kvalificeret antibiotikabehandlingsforløb). Disse kriterier er:

Kriterier for inflammation

  • Feber (≥ 37,8 grader Celsius) eller hypotermi (≤36 grader Celsius), plus
  • En neutrofili (>7,5 x 109/L) eller neutropæni (<1,8 x 109/L), plus
  • En CRP over 100 mg/L

PLUS, kriterier for infektion

  • Påbegyndelse af nyt antibiotikabehandlingsforløb på ≥ 5 dage, eller
  • En ændring i antibiotikabehandlingen fortsatte i ≥ 5 dage, eller
  • Påbegyndelse af ny antibiotikabehandling, eller ændring af antibiotikabehandling, og død inden for 5 dage.
  • Bakteriæmi med et anerkendt tarmpatogen omfatter: Anaerober (f.eks. Bacteroides), Enterobacterales og Streptococcus arter.

Vurderet af blindet resultatudvalg
180 dage

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Livskvalitet (EQ-5D-5L)
Tidsramme: 180 dage
Deltagerne vil fuldføre EQ-5D-5L ved baseline og 30, 90 og 180 dage efter randomisering.
180 dage
Omkostningseffektivitet
Tidsramme: 180 dage
Deltagerne vil udfylde spørgeskemaer vedrørende brug af sundhedsressourcer 30, 90 og 180 dage efter randomisering for at registrere aktivitet uden for hospitalet. Forskerhold vil registrere data relateret til udgifter som indlagt patient.
180 dage
Tilbagefald af cIAI
Tidsramme: 180 dage
Andelen af ​​patienter, der oplever et tilbagefald af cIAI i løbet af de 180 dage efter randomisering, vil blive rapporteret efter randomiseret gruppe.
180 dage
Ønskelighed for resultatrangering (DØR)
Tidsramme: 180 dage
Patienter vil blive kategoriseret efter det værste resultat, de oplever i løbet af den 6-måneders opfølgningsperiode ved hjælp af en fire-niveau ordinær klassifikation, Desirability Of Outcome Ranking (DOOR). De fire niveauer vil være C1 = Ingen behandlingssvigt, C2 = Behandlingssvigt (som for det primære resultat), C3 = Behandlingssvigt forbundet med sepsis (NYT 6 hos afdelingsbaserede patienter og SOFA 2 hos ICU baserede patienter) og C4 = Behandling svigt forbundet med døden.
180 dage
Antal og type af kildekontrolprocedurer
Tidsramme: 180 dage

Det samlede antal og typen af ​​kildekontrolprocedurer målt ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering. Definitionen af ​​kildekontrol anvendt til denne undersøgelse er enhver procedure, der stopper den igangværende forurening af bughulen og fjerner størstedelen af ​​det forurenede intraperitoneale indhold i det omfang, at yderligere akutte indgreb ikke anses for nødvendige.

De forskellige typer (radiologiske, kirurgiske) og kildekontrolprocedurer af enhver type, der forekommer i hver randomiseret gruppe, vil blive sammenlignet ved hjælp af en proportional odds-model, med faste effekter for tildeling, stratificeringsfaktorerne og andre prognostiske baseline-kovariater og tilfældige intercepts til rekruttering af undersøgelser websted.
180 dage
Dødelighed af alle årsager
Tidsramme: 180 dage

Mortalitet af alle årsager (tid til hændelse) målt ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering.

Korte opsummeringer af den samlede risikotid og antal/andel af deltagere, der døde vil blive præsenteret af randomiseret gruppe og samlet set
180 dage
Længde af hospitalsophold
Tidsramme: 180 dage
Længde af hospitalsophold målt ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering. Det samlede antal nætter på hospitalet (med dødsfald kodet som det værste/højeste udfald) vil blive sammenlignet ved hjælp af en proportional oddsmodel, med faste effekter for allokering, stratifikationsfaktorerne og andre prognostiske baseline-kovariater og tilfældige intercepts for undersøgelsesrekruttering.
180 dage
Genoptagelse
Tidsramme: 180 dage

Genindlæggelse målt ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering.

Andelen af ​​deltagere, der genindlægges på hospitalet i løbet af de 180 dage efter randomiseringen, og antallet af genindlæggelser pr. deltager vil blive rapporteret beskrivende efter randomiseret gruppe og samlet set.
180 dage
C. difficile infektion
Tidsramme: 180 dage

C. difficile infektion målt ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering.

Andelen af ​​patienter, der oplever C. difficile-infektion i løbet af de 180 dage efter randomisering, vil blive rapporteret efter randomiseret gruppe.
180 dage
Antimikrobiel resistente (AMR) infektioner
Tidsramme: 180 dage

Antimikrobielle resistente (AMR) infektioner målt ved at gennemgå patientnotater 180 dage efter randomisering. Når standardbehandling mislykkes hos patienter med cIAI, eskaleres antibiotika ofte til en af ​​carbapenem-klassen af ​​antibiotika. Vi vil derfor bruge rater af carbapenem-ordination som et surrogat for AMR-infektioner.

Deltagerne vil gennemgå passiv overvågning for antimikrobielle resistente infektioner (herunder MRSA, VRE, ESBL og CPE) i løbet af de 180 dage efter randomisering. Andelen af ​​patienter, der oplever hver type antimikrobiel infektion, antallet af dage, der får carbapenem-antibiotika og antallet af antibiotikaklasseskift, vil blive rapporteret beskrivende efter randomiseret gruppe og samlet set.
180 dage
Dage med antibiotikabehandling (indlagt og ambulant)
Tidsramme: 180 dage

Antal dage med antibiotikabehandling (in-patient og ambulant) inklusive anti-svampebehandling målt ved gennemgang af patientnotater og fra et spørgeskema udfyldt af patienter 180 dage efter randomisering.

Det samlede antal dage med antimikrobiel behandling (indlæggelse, ambulant og samlet) i løbet af de 180 dage efter randomisering, andel af den samlede opfølgningstid på antimikrobiel behandling og dødelighed vil blive rapporteret beskrivende efter randomiseret gruppe og samlet set.
180 dage
Akut nyreskade
Tidsramme: 180 dage

Akut nyreskade målt ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering og defineret som: en stigning i serumkreatinin med ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) inden for 48 timer; eller stigning i serumkreatinin til ≥ 1,5 gange baseline, hvilket er kendt eller formodet at være sket inden for de foregående 7 dage; eller urinvolumen < 0,5 ml/kg/time i 6 timer (KDIGO Clinical Practice Guideline for akut nyreskade).

Andelen af ​​patienter, der oplever akut nyreskade i løbet af de 180 dage efter randomisering, vil blive rapporteret efter randomiseret gruppe.
180 dage
Komplikationer
Tidsramme: 180 dage
Måles ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering.
180 dage
Antal dage på ventilation og dage med nyresubstitutionsbehandling.
Tidsramme: 180 dage
Måles ved gennemgang af patientnotater 180 dage efter randomisering.
180 dage
Tid til behandlingssvigt
Tidsramme: 180 dage.
Tid til behandlingssvigt og antal episoder med behandlingssvigt.
180 dage.

Samarbejdspartnere og efterforskere

Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.

Sponsor

Sarah Cockayne

Samarbejdspartnere

The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
University of Leeds
University of Birmingham
University of York
Chesterfield Royal Hospital NHS Foundation Trust

Efterforskere

  • Ledende efterforsker: Andrew Kirby, MD, University of Leeds

Publikationer og nyttige links

Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.

Hjælpsomme links

Datoer for undersøgelser

Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.

Studer store datoer

Studiestart (Faktiske)

10. oktober 2022

Primær færdiggørelse (Anslået)

31. december 2025

Studieafslutning (Anslået)

31. december 2025

Datoer for studieregistrering

Først indsendt

19. november 2021

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

7. december 2021

Først opslået (Faktiske)

8. december 2021

Opdateringer af undersøgelsesjournaler

Sidste opdatering sendt (Faktiske)

25. marts 2025

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

19. december 2024

Sidst verificeret

1. december 2024

Mere information

Begreber relateret til denne undersøgelse

Nøgleord

Yderligere relevante MeSH-vilkår

Andre undersøgelses-id-numre

  • NIHR131784
  • ISRCTN 72819021 (Registry Identifier: ISRCTN)

Plan for individuelle deltagerdata (IPD)

Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?

INGEN

Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter

Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt

Ingen

Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt

Ingen

Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .

Kliniske forsøg med Kompliceret intraabdominal infektion

Kliniske forsøg med Antibiotikum - standard varighed

Søg i lignende forsøg

Sponsorer og samarbejdspartnere

Medicinske tilstande

Narkotikainterventioner

CROs by country

CROs in Indonesia

Betingelser

Sjældne sygdomme

Narkotikainterventioner

Kosttilskud

Sponsor / samarbejdspartnere

Placeringer

Abonner