Anpassung der Schrittmacherleistung an die Physiologie bei chronischer Herzinsuffizienz

URSPRÜNGLICHE HYPOTHESE Die Erhöhung der linksventrikulären Stimulationsleistung des Schrittmachers ist sicher und gut verträglich und erhöht die akute und längerfristige Belastungsfähigkeit und Lebensqualität durch verbesserte linksventrikuläre Funktion über einen Bereich von Herzfrequenzen.

Das Projekt besteht aus zwei eng miteinander verbundenen Arbeitspaketen.

ZIELE - ARBEITSPAKET 1

1. Um zu bestimmen, ob eine Stimulation mit hoher Ausgangsleistung von der linksventrikulären (LV) Elektrode bei CRT-Empfängern die linksventrikuläre Kontraktilität über einen Bereich von Herzfrequenzen akut erhöht, und die klinischen Ausgangsmerkmale, die dies vorhersagen;
2. Ermittlung des Anteils der Patienten, bei denen eine Stimulation mit hoher Ausgangsleistung aufgrund der Stimulation des N. phrenicus nicht möglich ist;
3. Um festzustellen, ob eine Stimulation mit hoher Ausgangsleistung die Trainingszeit auf einem Laufband akut verbessert.

ZIELE - ARBEITSPAKET 2

1. Es sollte festgestellt werden, ob eine längerfristige (6 Monate) linksventrikuläre Stimulation mit hoher Ausgangsleistung mit patientenorientierten Vorteilen in Bezug auf die Trainingszeit auf dem Laufband und die Lebensqualität verbunden ist
2. Bestimmung, ob eine längerfristige (6m) linksventrikuläre Stimulation mit hoher Ausgangsleistung sicher und verträglich ist und welche Auswirkungen dieser Ansatz auf die Batterielebensdauer hat

HINTERGRUND Chronische Herzinsuffizienz und kardiale Resynchronisationstherapie Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erleiden auch bei optimaler medikamentöser und apparativer Therapie eine anhaltende Einschränkung der Lebensqualität vor allem durch Atemnot und Ermüdung bei Belastung. Der Ursprung dieser Symptome ist multifaktoriell, aber trotz zunehmender Anerkennung des Einflusses peripherer Anpassungen auf die Belastungstoleranz ist der Schlüsselfaktor für die Auslösung und Persistenz der Symptome eine beeinträchtigte kardiale Kontraktilität sowohl in Ruhe als auch über den relevanten Herzfrequenzbereich. Während die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) beim Drittel der Patienten mit dyssynchroner Kontraktion eine wirkungsvolle Ergänzung zur medikamentösen Therapie darstellt, bleiben viele Patienten trotz CRT symptomatisch, was zu einer Reihe von Stimulationsanpassungen führt, um die Technologie weiter zu verbessern. Standardmäßige linksventrikuläre Elektroden umfassen jetzt vier Pole, von denen ein Stimulationsstimulus selektiv oder parallel (Mehrpunktstimulation) abgegeben werden kann, und jeder der Hersteller enthält eine automatisierte Software zum Anpassen des intraventrikulären und interventrikulären Timings. Trotzdem bleibt die „Ansprechrate“ in der klinischen Praxis, wie auch immer gemessen, stabil bei etwa 30 %. Obwohl diese Fortschritte insgesamt neutral sein mögen, gehen mehr Stimulationselektroden und automatische Programme zum Messen und Anpassen des Timings auf Kosten der Batterielebensdauer. Um dem entgegenzuwirken, enthalten viele Systeme jetzt automatische Capture-Bewertungsalgorithmen, die den Stimulationsstimulus als Reaktion auf eine erfolgreiche LV-Capture nach unten und bei dessen Fehlen nach oben anpassen. Diese haben eine reduzierte durchschnittliche Stimulationsreizamplitude gezeigt.

Obwohl die Gerätelebensdauer einen wesentlichen Beitrag zur Kosteneffizienz leistet, ist die Batterielebensdauer möglicherweise keine wichtige Variable für Menschen mit Herzinsuffizienz, deren primäres Ziel es ist, ihre Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Daten von 76 aufeinanderfolgenden Patienten, denen zwischen 2008 und 2010 ein CRT-Gerät implantiert wurde, zeigen, dass über 60 % nicht lange genug überlebten, um ein zweites Gerät zu benötigen. Das Scheitern des Generatoraustauschs war bei Personen mit schlechterer LV-Funktion, schlimmeren Symptomen und Personen, bei denen keine symptomatische Besserung eintrat, höher. Unsere Daten deuten daher darauf hin, dass im Gegensatz zu Herzschrittmachern, die zur Behandlung von Bradykardie implantiert werden, die Batterielebensdauer bei Menschen mit Herzinsuffizienz möglicherweise weniger wichtig ist. Unsere Gruppe für Patienten- und Öffentlichkeitsbeteiligung und -engagement war in der Tat entlang dieser Linien gespalten. Menschen mit guter Lebensqualität wünschen sich eine lange Batterielebensdauer, während diejenigen mit anhaltenden Symptomen damit zufrieden waren, eine reduzierte Batterielebensdauer in Kauf zu nehmen, wenn dies ihren Symptomen zugutekäme.

Bestimmung der Kraft-Frequenz-Beziehung beim Menschen Die meisten Arbeiten zur Kraft-Frequenz-Beziehung (FFR), einschließlich der Expression und Funktion zellulärer Mechanismen und kontraktiler Reaktionen, wurden ex-vivo in Myokardstreifen entweder aus explantierten Herzen während der Transplantation oder aus Biopsiematerial durchgeführt . Die Beurteilung der Kontraktilität und insbesondere der FFR in vivo erfordert eine kontrollierte Erhöhung der Herzfrequenz und eine zuverlässige Messung der Kontraktilität, die nicht-invasiv mit Herzultraschall zur Messung des endsystolischen LV-Drucks (LVESP) und des endsystolischen LV-Volumens erreicht werden kann (LVESV). Diese werden durcheinander dividiert (LVESP/LVESV), um ein endsystolisches Druckvolumenverhältnis (LVESPVR) zu erhalten. LVESP und LVESV können durch invasive Techniken gemessen und durch nicht-invasive Techniken geschätzt werden. Nach einer Diskussion mit unserem PPI-Forum zur Überprüfung der Akzeptanz entschied ich mich für einen echokardiographischen (Herz-Ultraschall) Ansatz. Unter Verwendung von Herzultraschall kann die Kontraktilität entweder aus 2-dimensionalen Bildern oder durch Gewebe-Doppler-Bildgebung abgeschätzt werden. Unter Verwendung von 2D-Bildern zur Messung des endsystolischen Volumenindex (LVESVi = LVESV/Body Surface Area (BSA)) und unter Verwendung von SBP als Ersatz für den endsystolischen LV-Druck kann man dann die Kontraktilität als SBP/LVESVi abschätzen. Dieses Surrogat der Kontraktilität wurde gegenüber invasiven Methoden validiert. , Wiederholte Messungen können durchgeführt werden und die Steigung der FFR kann dann als das Verhältnis zwischen SBP/LVESVi-Änderung gegenüber dem Ausgangswert/HF-Anstieg gegenüber dem Ausgangswert berechnet werden. Die kritische Herzfrequenz (optimale Herzfrequenz) ist die Herzfrequenz, bei der der SBP/LVESVi den Maximalwert erreicht oder bei der darüber hinaus der SBP/LVESVi um 5 % abgefallen ist. Bei einem negativen Test (einem Test, bei dem es keine Zunahme der Kontraktilität mit HR gibt) ist die kritische Herzfrequenz die Grundlinien-Herzfrequenz. Nicht-invasive Methoden erfordern die Annahme, dass LVESP eng mit dem systolischen Blutdruck (SBP) zusammenhängt. Dies führt zu einer Annäherung, insbesondere bei jüngeren Probanden, aber meistens besteht eine enge Beziehung zwischen dem peripheren systolischen und dem endsystolischen LV-Druck, und es wird angenommen, dass jeder Fehler systematisch entlang der gesamten FFR innerhalb der Individuen verteilt ist.

Gründe für die Erhöhung der Schrittmacherleistung bei Patienten mit Herzinsuffizienz Begrenzte veröffentlichte Daten deuten darauf hin, dass eine Stimulation mit höherer Leistung zu einem verbesserten Timing der Depolarisation und einer besseren LV-Hämodynamik führen kann. Ob dies zu einer verbesserten Belastungstoleranz oder Lebensqualität bei akzeptablem Verlust der Batterielebensdauer führen wird, ist unbekannt. Dieses Gleichgewicht hängt wahrscheinlich von individuellen Patientenfaktoren und dem Grad der Verbesserung ab, der bei einer Person beobachtet wird. Das vorliegende Projekt zielt darauf ab, Informationen über die Wirksamkeit in der gesamten Bevölkerung und in Gruppen von Einzelpersonen zu liefern und gleichzeitig eine Beschreibung der Wirkungsmechanismen durch die Untersuchung von Änderungen der Herzfunktion in Ruhe und der Kraft-Frequenz-Beziehung als Ersatz dafür zu ermöglichen Übung.

Diese Studie wird mehrere dieser Fragen beantworten und wichtige Pilotdaten für eine größere Studie liefern, die die Vorteile einer Optimierung der Schrittmacherprogrammierung von Patienten auf ihre individuelle Situation untersuchen wird.

UNTERSUCHUNGSPLAN Arbeitspaket 1 Teil A Einführung Der vorliegende Vorschlag wird vorhandene CRT-Schrittmacher oder Defibrillatoren bei Patienten mit CHF verwenden, um die klinischen Auswirkungen einer erhöhten Stimulationsleistung der linksventrikulären Elektrode auf die Herzfunktion und die Trainingszeit auf einem Laufband zu untersuchen und auch festzustellen, ob Die Veränderungen als Reaktion auf die Intervention beziehen sich auf klinische Ausgangswerte wie Ätiologie, Komorbiditäten und Schweregrad.

Methoden: 105 Patienten mit stabiler CHF aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion <50 % und einem CRT-Gerät werden eingeladen, die klinische Forschungseinrichtung der Leeds General Infirmary zu besuchen, mit dem Ziel, 90 vollständige Datensätze zu erhalten. Jeder Patient wird einer Ruheechokardiogramm-Schrittmacherabfrage unterzogen, um die Zwerchfellnervenstimulation zu überprüfen und Optionen für Schrittmachervektoren festzulegen. Demografische und klinische Daten (einschließlich Dauer der Herzinsuffizienzsymptome), medizinische Therapie, aktueller symptomatischer Status, Ruhepuls und Blutdruck werden aufgezeichnet. Patienten ohne einen kardiopulmonalen Belastungstest von vor <6 Monaten in ihrer Krankenakte werden dann einem Belastungstest unterzogen, um den maximalen Sauerstoffverbrauch und die Belastungszeit zu beschreiben.

Medizinische Therapie Die medizinische Therapie wird durchgehend fortgesetzt. Obwohl Betablocker die durch Kraftfrequenz induzierte kontraktile Reaktion im normalen Herzen bei CHF dämpfen könnten, könnte eine HR-Reduktion die FFR verbessern, indem sie den negativ inotropen Eigenschaften von ß-Blockern entgegenwirkt. Digitalis hat auch Auswirkungen auf die FFR, indem es die intrazellulären Natriumspiegel erhöht, was den Kalziumeinstrom verstärkt und die FFR wiederherstellt. , was neben ihren herzfrequenzbegrenzenden Eigenschaften die positiv inotrope Wirkung von Herzglykosiden erklären könnte. Diese Mittel sind jedoch bei CHF unerlässlich, und die ohne ihre Abwesenheit gewonnenen Informationen würden nicht die übliche Situation für die meisten CHF-Patienten widerspiegeln.

Vorhofrhythmus Vorhofflimmern (AF) ist eine häufige Dysrhythmie bei CHF. Ob Patienten mit Vorhofflimmern eine anormale FFR haben, ist unbekannt. Patienten mit Vorhofflimmern werden nicht ausgeschlossen, es sei denn, die Herzfrequenz ist schlecht kontrolliert (>80 bts/min).

Stimulationsprotokoll Bilder werden wie oben beschrieben im Ruhezustand gesammelt, wonach die Randomisierung von der Leeds Clinical Trials Research Unit durchgeführt wird, die einen Telefondienst bereitstellt, um die Reihenfolge der Programmierung zu bestimmen. Der unverblindete Herzphysiologe programmiert dann den Schrittmacher auf eine „hohe“ Ausgangseinstellung (mit dem Ziel, die Impulsbreite zu verlängern und die Amplitude auf das tolerierte Maximum zu erhöhen) oder eine „Standard“-Ausgangseinstellung (ohne Änderung der Grundlinieneinstellungen). Der Patient und der Echokardiograph sind sich der Zuordnung nicht bewusst. Die atriale Stimulation wird im AAI-Modus bei 45 Schlägen/min (oder dem nächsthöchsten „runden Wert“ über der Basisherzfrequenz) eingeleitet. Nach vier Minuten werden Bilder aufgezeichnet, und die Stimulationsfrequenz wird dann in einem schrittweisen Intervall von 15 Schlägen erhöht, wobei alle vier Minuten Bilder aufgezeichnet werden. Diese schrittweise Erhöhung wird wiederholt, bis die maximal vorhergesagte Herzfrequenz gemäß der Berechnung von Astrand (Alter 220) erreicht ist. An diesem Punkt werden Spitzendaten gesammelt und die Stimulation kehrt dann zu den Grundlinieneinstellungen zurück. Fünf Minuten nach dem Ende der atrialen Stimulation werden eine letzte Reihe von Bildern und ein Blutdruck aufgezeichnet. Angina pectoris stoppt auch den Test und die Herzfrequenz kann sich wieder normalisieren. Nach 10 Minuten wird dieser Vorgang wiederholt, wobei der linksventrikuläre Elektrodenausgang auf die andere Einstellung programmiert ist (entweder hoher Ausgang oder Standardausgang).

BD-Messung Der systolische Druck (SBP), gemessen mit einer manuellen Blutdruckmanschette und einem Standard-Stethoskop, wird als Ersatz für den endsystolischen LV-Druck verwendet. Der SBP wird als der Punkt aufgezeichnet, an dem das erste Klopfgeräusch für 2 aufeinanderfolgende Schläge auftritt.

Bildaufzeichnung und Bildanalyse Es wird eine vollständige Grundlinien-Echokardiographie mit Graustufen- und Gewebe-Doppler-Bildern durchgeführt, die in der Zwei- und Vier-Kammer-Ansicht aufgezeichnet werden, wobei Harmonische verwendet werden, um bei Bedarf die Grenzdefinition zu verbessern. Weitere Bilder werden während des Protokolls bei jeder 15-Schlag-Frequenzerhöhung aufgezeichnet. Die Bilder werden im digitalen Bildgebungssystem „echopac“ gespeichert und anonym und randomisiert (ohne HR-Daten) offline analysiert. Alle echokardiographischen Analysen werden offline durchgeführt, wobei der Beobachter für den klinischen Zustand des Patienten blind ist. Diese Analyse umfasst eine Berechnung der enddiastolischen und endsystolischen LV-Volumen unter Verwendung der Biplane-Discs-Methode (modifizierte Simpson-Methode) durch Verfolgen der endokardialen Grenze ohne die Papillarmuskeln. In der abschließenden Analyse wird ein Durchschnitt von drei Messungen verwendet. Der Frame bei der R-Zacke wird als Enddiastole und der Frame mit der kleinsten LV-Höhlung als Endsystole genommen.61 Die Steigung der Belastungs-Ejektionsfraktion wird mit der linearen besten Anpassung aus den Belastungs-Ejektionsfraktionswerten berechnet. Der endsystolische LV-Volumenindex (LVESVi) wird in jedem Stadium als LVESV/Körperoberfläche berechnet.

FFR-Berechnung Die Kontraktilität bei jeder HR wird wie zuvor beschrieben berechnet unter Verwendung von: [SBP/LVESVi] und einem geglätteten Diagramm, das für jeden Patienten aufgetragen wird, um die maximale Kontraktilität, die Steigung der FFR und die optimale HR für die Kontraktilität zu definieren. Die Steigung der FFR wird dann als Verhältnis zwischen SBP/LVESVi-Anstieg (von der Grundlinie bis zur optimalen Herzfrequenz)/HR-Anstieg (von der Grundlinie bis zur optimalen Herzfrequenz) berechnet. Die FFR wird als ansteigend definiert, wenn der Spitzenbelastungs-SBP/LVESVi bei mittleren Belastungswerten höher als die Grundlinie ist (Abbildung 2), und als zweiphasig, wenn auf einen anfänglichen Anstieg ein Abwärtstrend folgt). In einem biphasischen Muster ist die optimale Herzfrequenz die Herzfrequenz, über der SBP/LVESVi um 5 % abfällt. Die FFR-Steigung wird als negativ eingestuft, wenn die optimale Herzfrequenz die Ausgangsherzfrequenz ist, d. h. die Steigung abfällt. Die Prüfärzte erwarten eine zufriedenstellende Reproduzierbarkeit, da diese Methode der linksventrikulären Volumenberechnung während des Echos weit verbreitet und akzeptiert ist. Außerdem hat die Auswertung des endsystolischen Volumens eine höhere Reproduzierbarkeit als das enddiastolische Volumen aus Echobildern, und nur ersteres wird in die Berechnung einbezogen. 10 zufällig ausgewählte Patienten werden zu einem zweiten Besuch eingeladen und die Bildanalyse wird auch bei 10 weiteren zufällig ausgewählten Patienten wiederholt, um die Reproduzierbarkeit der Datenerhebung und -analyse zu dokumentieren.

Statistische Überlegungen Obwohl die Datenerhebung unkompliziert ist, erfordern die späteren Phasen der Analyse eine komplexe statistische Modellierung. Vordefinierte Untergruppen sind Patienten mit und ohne ischämische Herzkrankheit, Patienten mit und ohne Typ-II-Diabetes mellitus, Patienten mit und ohne echokardiographische Reaktion seit der Implantation (Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion > 5 % ODER Verbesserung des linksventrikulären endsystolischen Volumens). Index > 15 %) und Patienten, die nach ihrer CRT-Implantation eine relevante Verbesserung der Symptome festgestellt haben oder nicht. Auf diese Weise könnte es möglich sein, Untergruppen zu identifizieren, in denen die Intervention am nützlichsten sein könnte.

Datenanalyseplan Wie beschrieben wird bei jedem Herzfrequenzintervall ein Kontraktilitätsmaß erfasst. Diese können für jeden Patienten gegen die Herzfrequenz aufgetragen werden, um drei neue Variablen pro Patient zu erhalten (Spitzenkontraktilität, Herzfrequenz für Spitzenkontraktilität und die Steigung der FFR). Für jede Person wird eine Kurve mit Standard-LV-Ausgangsleistung erstellt und diese dann mit derselben Kurve verglichen, die aus Daten erstellt wurde, die während der Stimulation mit hoher Ausgangsleistung gesammelt wurden. Die Differenz der drei Schlüsselvariablen zwischen den beiden Kurven wird dann verglichen.

Ein weiteres wichtiges sekundäres Ziel ist die Untersuchung der Beziehung zwischen den wichtigsten klinischen Ausgangsvariablen: 1) Herzinsuffizienz-Ätiologie (ischämisch/nicht-ischämisch), Diabetes mellitus (J/N) und Ausgangs-Ejektionsfraktion (als kontinuierliche Variable) und deren Einfluss der linksventrikulären Stimulation mit hoher Ausgangsleistung auf die kardiale Kontraktilität über den kritischen Herzfrequenzbereich, der für diese Person optimal ist.

Teil B:

Studiendesign: Dies wird eine randomisierte placebokontrollierte Cross-Over-Pilotstudie sein, die darauf ausgelegt ist, die Relevanz von Übungen mit High-Output-Programmierung für Patienten festzustellen. Die für die Echokardiogrammauswertung (Teil A) für diesen Teilnehmer vorgesehene Randomisierungsreihenfolge wird ein zweites Mal verwendet.

Methoden: 40 aufeinanderfolgende Teilnehmer werden eingeschrieben, um 25 auswertbare gepaarte Datensätze bereitzustellen, die eine mögliche Abbruchrate von bis zu 35 % aus diesem Teil der Studie aufgrund von Intoleranz gegenüber der High-Output-Einstellung akzeptieren. Die Patienten werden zwei kardiopulmonalen Belastungstests im Abstand von einer Woche (jedoch zur gleichen Tageszeit) nach demselben Protokoll unterzogen, während deren ihr Gerät in zufälliger Reihenfolge programmiert wird, um entweder eine Stimulation mit hoher Ausgangsleistung auf der linksventrikulären Elektrode oder normale Einstellungen bereitzustellen . Während des Tests werden die Patienten ihre Symptome bewerten. Bei jedem Belastungstest überwacht der unverblindete Herzphysiologe den Elektrokardiographen. Weder der geblendete Beobachter noch der Patient haben Sicht auf den Elektrokardiographen. Diese Anordnung hat früher gut funktioniert.

Datenanalyseplan: Daten aus den kardiopulmonalen Belastungstests zu Symptomen (aus der Borg-Skala) können mit objektiven Maßen der Beatmung, des Sauerstoffverbrauchs und der Arbeitsbelastung in Beziehung gesetzt werden. Der während der Echokardiographie festgestellte Unterschied in der Kraft-Frequenz-Beziehung durch Stimulation mit hoher Ausgangsleistung kann dann mit den während der Belastungstests beobachteten Unterschieden in Beziehung gesetzt werden.

Arbeitspaket 2:

Einleitung: Das primäre Ziel dieses Arbeitspakets ist es, die längerfristige Wirkung von High-Output-Stimulation zu bestimmen und gleichzeitig Informationen über Sicherheit, Verträglichkeit und Batterielebensdauer zu liefern.

Studiendesign: Hierbei handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte parallele Pilotstudie, bei der der Vergleichsparameter die Standardausgabeprogrammierung ist.

Methoden: 70 aufeinanderfolgende Teilnehmer werden eingeschrieben, um 50 auswertbare gepaarte Datensätze (25 pro Gruppe) bereitzustellen, wobei eine mögliche Drop-out-Rate von 30 % aus diesem Teil der Studie aufgrund von Intoleranz gegenüber der High-Output-Einstellung und einer längeren Nachbeobachtungszeit akzeptiert wird - niedriger, da Teilnehmer in Arbeitspaket 1 Teil B, die eine Stimulation mit hoher Ausgangsleistung nicht tolerierten, mit geringerer Wahrscheinlichkeit zur Teilnahme an Arbeitspaket 2 aufgefordert werden. Die Randomisierung wird vom Leeds CTRU nach der Ausgangsbewertung vorgenommen (Echokardiographie, Belastungstest, Bluttests). einschließlich natriuretischem Peptid vom B-Typ und Langlebigkeit der Herzschrittmacherbatterie), der einen Telefondienst bereitstellt, um die Zuordnung zu bestimmen und kritische Ausgangsvariablen mittels Minimierung auszugleichen: Diabetes mellitus (J/N), Ätiologie (ischämisch/nicht-ischämisch). Der unverblindete Herzphysiologe programmiert den Herzschrittmacher auf eine „hohe“ Ausgangseinstellung (mit dem Ziel, die Impulsbreite zu verlängern und die Amplitude auf das tolerierte Maximum zu erhöhen) oder eine „niedrige“ Ausgangseinstellung (ohne Änderung der Grundlinieneinstellungen). Die Patienten erhalten nach einer Woche einen Telefonanruf, um nach Angina pectoris und Zwerchfellnervenstimulation zu fragen, und dann noch einmal nach 6 Monaten, wenn die Ausgangsuntersuchungen wiederholt werden.

Statistische Überlegungen: Unter Berücksichtigung eines Abbruchs aus dem zweiten Test aufgrund von Einwilligungswiderrufen von 30 % werden 70 Patienten rekrutiert, um 25 gepaarte auswertbare Datensätze in jeder Gruppe zu erhalten.

Datenanalyseplan: Die primäre Analyse konzentriert sich auf die Veränderung der Trainingszeit, mit wichtigen sekundären Endpunkten der Veränderung von 1) Lebensqualität, 2) modifiziertem Packer-Score und 3) linksventrikulärer Struktur und Funktion nach 6 Monaten. Eine komplexere Analyse wird beurteilen, ob die Reaktion der Patienten speziell auf die Belastungszeit oder die Remodellierung des linken Ventrikels variiert und ob diese mit dem Grad der Änderung der Kraft-Frequenz-Beziehung oder Kontraktilitätsmessungen zusammenhängen. Dies wird dazu beitragen, Personen zu identifizieren, die möglicherweise stärker von der Programmänderung profitieren. Auf diese Weise werden zusätzliche Informationen für die Personalisierung der Schrittmacherprogrammierung bereitgestellt, da eine Stimulation mit hoher Ausgangsleistung die Batterielebensdauer beeinträchtigen könnte, so dass möglicherweise nur Patienten mit einer klinisch relevanten Verbesserung oder mit anhaltenden Symptomen für eine solche Umprogrammierung vorgeschlagen werden.