Abordaje laparoscópico del cáncer de cuello uterino (LACC)

Objetivo primario:

Comparar la supervivencia libre de enfermedad entre las pacientes que se someten a una histerectomía radical laparoscópica total (TLRH) o robótica (TRRH) versus las que se someten a una histerectomía radical abdominal total (TARH) para el cáncer de cuello uterino en estadio temprano.

Objetivos secundarios:

• Comparar patrones de recurrencia entre brazos.
• Compare la morbilidad asociada al tratamiento dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía.
• Compare la rentabilidad de TLRH/TRRH versus TARH
• Compare el impacto en la calidad de vida (QOL) entre los brazos.
• Evaluar la función del suelo pélvico
• Comparar la supervivencia global entre brazos
• Determinar la viabilidad de la biopsia del ganglio centinela en este grupo de pacientes

FUNDAMENTO DEL DISEÑO DEL ESTUDIO La histerectomía radical abdominal total (TARH) y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos (± disección de los ganglios linfáticos aórticos ± [quimio-] radioterapia posoperatoria) es el tratamiento estándar actual para el cáncer de cuello uterino temprano. Si bien este es un tratamiento efectivo aceptado, una laparotomía es altamente invasiva, deja cicatrices visibles y está asociada con trauma tisular, pérdida de sangre y un riesgo significativo de heridas y eventos adversos infecciosos. Además, la histerectomía radical por laparotomía se asocia con una estadía hospitalaria promedio de aproximadamente 5 a 7 días y un período promedio de recuperación (de la cirugía) de 5 a 6 semanas.

Se ha demostrado que las técnicas laparoscópicas son factibles y seguras con estudios retrospectivos previos sobre TLH que muestran resultados alentadores. En una serie de series retrospectivas y prospectivas no controladas, la incidencia de morbilidad relacionada con el tratamiento fue menor en las pacientes que se sometieron a una histerectomía laparoscópica en comparación con las pacientes que se sometieron a una TAH. Los datos retrospectivos sugieren que la tasa de recurrencia y los patrones de recurrencia son similares en pacientes que se sometieron a un abordaje laparoscópico o abierto.

Idealmente, las recomendaciones de tratamiento se basan en ensayos aleatorios prospectivos que comparan la técnica estándar actual (TARH) con la mejor técnica propuesta (TLRH). Sin embargo, actualmente no hay estudios prospectivos disponibles que comparen directamente la TLRH con el tratamiento estándar de TARH en lo que respecta a la supervivencia general o sin enfermedad.

El ensayo clínico propuesto será bifásico. La variable de resultado primaria en la etapa 1 será la viabilidad del reclutamiento según lo determinado por el reclutamiento general del ensayo. Después de completar la Etapa 1, los datos de este estudio se convertirán en la base para evaluar la recurrencia y la supervivencia libre de enfermedad en el diseño de la Etapa 2.

FUNDAMENTO DE LA CALIDAD DE VIDA Los estudios retrospectivos sugieren una equivalencia entre los abordajes laparoscópico y abierto de la histerectomía radical con respecto a las muestras quirúrgicas obtenidas y la probable supervivencia libre de enfermedad y general. Por lo tanto, la calidad de vida podría verse como uno de los factores más importantes al recomendar un enfoque sobre el otro y, por lo tanto, un criterio de valoración extremadamente importante para este protocolo. En el protocolo GOG LAP-2, un ensayo que evaluó una comparación entre histerectomía por laparotomía o laparoscopia, los investigadores encontraron una equivalencia adecuada de los dos enfoques quirúrgicos, sin embargo, hubo una diferencia significativa en la calidad de vida a corto plazo a favor de la laparoscopia. Como era de esperar, los pacientes que se sometieron a laparoscopia tuvieron un retorno más rápido al funcionamiento inicial en comparación con los pacientes que se sometieron a laparotomía, lo que se tradujo en una mejor calidad de vida a corto plazo. Sin embargo, a los 6 meses, los pacientes de ambas cohortes informaban parámetros de calidad de vida equivalentes. Las encuestas de calidad de vida empleadas con este ensayo clínico de fase III abarcarán criterios de valoración importantes, como el dolor posoperatorio y los síntomas relacionados, utilizando el índice de evaluación de síntomas de MD Anderson (MDSAI), así como la evaluación funcional específica del cáncer de la terapia del cáncer (FACT-Cx) y el Encuesta de salud general de formato corto de 12 ítems (SF-12).

FUNDAMENTO DEL MAPEO LINFÁTICO La experiencia publicada con las técnicas de mapeo linfático y detección de ganglios linfáticos centinela en mujeres con cáncer de cuello uterino ha sido muy limitada. Hasta la fecha, ningún estudio ha reclutado a más de 100 pacientes que se sometieron a un mapeo linfático como parte de su tratamiento quirúrgico para el cáncer de cuello uterino. De hecho, la mayoría de los estudios informan sobre menos de 50 pacientes. Además, este procedimiento aún no ha demostrado ser viable en un entorno multiinstitucional. Las limitaciones de los informes publicados anteriormente son importantes ya que estas técnicas están asociadas con una curva de aprendizaje significativamente alta con procedimientos iniciales menos exitosos que los posteriores. Este estudio nos brindará la oportunidad de inscribir a un gran número de pacientes para la validación del mapeo linfático intraoperatorio en mujeres con cáncer de cuello uterino en un entorno multiinstitucional internacional.