Estudio de opciones para la terapia combinada efectiva de segunda línea (SELECT) (SELECT)

A medida que más personas infectadas por el VIH comienzan la terapia antirretroviral (TAR) en todo el mundo, aumenta el número de personas que necesitan terapia de segunda línea. En muchos entornos, un régimen basado en NNRTI es el TAR de primera línea preferido, mientras que un régimen basado en un inhibidor de la proteasa (PI) a menudo se reserva para el TAR de segunda línea. Ambos tipos de regímenes suelen incluir dos NRTI.

Al igual que con el TAR inicial, los regímenes de segunda línea idealmente deben estar compuestos por tres medicamentos completamente activos que tengan una potente actividad contra el VIH para maximizar las posibilidades de una supresión viral duradera. Sin embargo, tal objetivo puede no lograrse con regímenes basados ​​en IP de segunda línea que contengan NRTI debido a las mutaciones de resistencia de la terapia de primera línea que reducen la actividad de la clase de NRTI. Las más significativas de estas mutaciones incluyen M184V, mutaciones de análogos de timidina (TAM), complejo Q151M y K65R. La presencia de K65R daría lugar a la resistencia a la mayoría de los NRTI (dejando solo la zidovudina (ZDV) y posiblemente el abacavir (ABC) como opciones activas de segunda línea); la presencia de múltiples TAM y/o Q151M solos o en combinación con otras mutaciones también daría como resultado resistencia a la mayoría de los NRTI.

Datos recientes sugieren que los pacientes con resistencia aislada a los NRTI relacionada con M184V que posteriormente cambian a un régimen basado en un IP potenciado más lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) pueden lograr la supresión del ARN del VIH-1 sin necesidad de cambiar a regímenes más complejos. 1]. La detección de una mutación M184V NRTI aislada es posible cuando los recursos permiten el diagnóstico temprano de falla virológica. Sin embargo, en muchos entornos de recursos limitados (RLS), el diagnóstico temprano de falla virológica es difícil debido a la poca frecuencia de monitoreo de la carga viral o la falta de disponibilidad de pruebas de carga viral. Este estudio pretendía proporcionar información aplicable a la gran mayoría de RLS donde las pruebas de resistencia no se utilizan de forma rutinaria para la selección de regímenes de segunda línea y se prefieren los IP que no necesitan refrigeración.

Este fue un estudio de fase III, de dos brazos, abierto, aleatorizado, de no inferioridad para los participantes que estaban en un régimen de primera línea que contenía NNRTI que estaba fallando. El estudio evaluó la diferencia en la tasa de fracaso virológico entre dos brazos de tratamiento:

Brazo A: LPV/r más RAL Brazo B: LPV/r más los mejores NRTI disponibles

El investigador del centro seleccionó las mejores combinaciones de NRTI disponibles antes de la aleatorización de una lista de combinaciones aprobadas por el estudio o en consulta con el Comité de gestión clínica (CMC) de A5273. Los NRTI proporcionados por el estudio fueron FTC/TDF, ABC/3TC/ZDV, ABC/3TC, 3TC/ZDV, ABC, 3TC y ZDV.

Los participantes tomaron su terapia de estudio asignada hasta las 96 semanas de seguimiento o 52 semanas después de que se inscribió al último participante (modificación del protocolo), lo que sucediera primero. Este estudio planeó originalmente inscribir a 600 participantes (300 por brazo de estudio), pero el tamaño de la muestra se reevaluó a 480 participantes (240 por brazo de estudio), debido a datos emergentes de otros estudios. Los participantes fueron asignados con igual probabilidad a uno de los dos regímenes de tratamiento utilizando bloques permutados. La aleatorización se estratificó por tres factores: cribado del ARN del VIH-1 (≥100 000 frente a <100 000 copias/ml); cribado del recuento de células CD4+ (≥100 frente a <100 células/mm3) y selección de ZDV en el régimen de NRTI (sí/no). Además, la aleatorización se equilibró por sitio.

Durante el estudio, se pidió a los participantes que regresaran a la clínica en las semanas 4, 12, 24 y luego cada 12 semanas. Las visitas duraban unos 30 minutos. En la mayoría de las visitas, los participantes se sometieron a un examen físico, se les midió la circunferencia del brazo, la cintura y la cadera, y respondieron preguntas sobre su condición médica y los medicamentos que estaban tomando. En algunas visitas, los participantes completaron cuestionarios para ver cómo se sentían, si habían sido hospitalizados recientemente y qué tan bien estaban tomando sus medicamentos contra el VIH, se les extrajo sangre y se les pidió que dieran muestras de orina. Si la participante era mujer y podía quedar embarazada, se tomaba una prueba de embarazo en cualquier visita en la que se sospechara un embarazo.