Confronto tra la fotocoagulazione laser a griglia convenzionale e il laser a microimpulsi sottosoglia nell'edema maculare diabetico utilizzando l'angiografia OCT

La fotocoagulazione laser era in precedenza un trattamento cardine per il DME prima dell'introduzione dell'iniezione di agenti anti-fattore di crescita endoteliale vascolare (anti-VEGF). Il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) è un importante mediatore della rottura della barriera emato-retinica, che porta alla fuoriuscita di liquidi e allo sviluppo di edema maculare [5]. Osservando che i livelli di VEGF intraoculare sono aumentati nel DME, l'uso di inibitori del VEGF (anti-VEGF) si è rivelato utile nell'invertire la perdita della vista dovuta all'edema maculare [6]. Negli ultimi anni, molti studi su larga scala [7], [8], [9], [10] hanno dimostrato che le iniezioni di anti-VEGF hanno portato a miglioramenti superiori dell'acuità visiva e dello spessore del sottocampo centrale rispetto alla fotocoagulazione laser nel trattamento del DME. Ciò ha portato al declino del laser focale convenzionale come terapia di prima linea.

Tuttavia, nel nostro contesto clinico, la fotocoagulazione laser può ancora essere preferita in scenari clinici selezionati nel trattamento del DME. A Hong Kong, gli agenti anti-VEGF erano articoli autofinanziati per i pazienti nel settore pubblico del nostro sistema sanitario. Questi farmaci potrebbero rappresentare un enorme onere finanziario per i pazienti con basso sostegno finanziario, e quindi potrebbero preferire la terapia laser.

Inoltre, è stato riportato che le iniezioni intravitreali anti-VEGF hanno livelli rilevabili nella circolazione sistemica, che possono portare a complicanze sistemiche. Uno studio retrospettivo [11] su 1173 pazienti ha mostrato che il bevacizumab ha un rischio di portare a eventi sistemici tra cui aumento acuto della pressione arteriosa (0,59%), accidenti cerebrovascolari (0,5%), infarti del miocardio (0,4%) e aneurismi dell'arteria iliaca (0,17 %). Pertanto, anche i pazienti con una storia recente di incidenti cardiovascolari o comorbidità cardiovascolari significative e i pazienti che non tollerano le iniezioni intravitreali potrebbero trovare la terapia laser un'opzione migliore nel trattamento del DME.

Pertanto, è ancora utile confrontare l'efficacia del laser focale/a griglia convenzionale rispetto al micropulse sottosoglia nel trattamento del DME nel nostro contesto clinico. Precedenti studi [12], [13], [14] avevano principalmente dimostrato la non inferiorità del laser a microimpulsi sottosoglia in termini di migliore acuità visiva corretta (BCVA), sensibilità al contrasto e spessore retinico centrale. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha dimostrato che le cicatrici laser sono state identificate molto più frequentemente nel laser convenzionale rispetto agli occhi trattati con il laser a micropulse.

L'angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCT-A) è una nuova tecnica di imaging non invasiva per visualizzare la vascolarizzazione retinica e gli strati vascolari coroideali nell'area maculare. Impiega l'imaging a contrasto di movimento per ottenere informazioni volumetriche sul flusso sanguigno ad alta risoluzione, generando immagini angiografiche in pochi secondi. Il principio di OCT-A prevede il confronto del segnale di decorrelazione tra scansioni B sequenziali della tomografia a coerenza ottica (OCT) prese esattamente alla stessa sezione trasversale, costruendo quindi una mappa del flusso sanguigno. Dato che sono rappresentati solo i movimenti degli eritrociti nei vasi sanguigni e vengono eliminati i movimenti di massa assiali, la determinazione di un segnale di decorrelazione vascolare consente la visualizzazione della rete vascolare retinica e coroidale tridimensionale senza la somministrazione di colorante per via endovenosa e riducendo così il rischio di potenziali eventi avversi. 17], [22].

Gli autori ritengono che l'OCT-A possa essere utilizzato come nuovo strumento di valutazione per confrontare l'efficacia del laser focale convenzionale rispetto al laser a microimpulsi sottosoglia nel trattamento del DME. Ipotizziamo che il laser micropulse sottosoglia sia superiore al laser focale nel trattamento di pazienti con DME in termini di parametri OCT-A. Ci aspettiamo la riduzione dei parametri OCT-A studiati (es. area FAZ, area delle cisti, numero di microaneurismi, ecc.) nei pazienti che ricevono il laser a microimpulsi sottosoglia sarà maggiore del laser focale del 30%.