Verbetering van de HIV PrEP-cascade met behulp van een interventie voor zorgverleners (PrEP-OI)

Ondanks gegevens die erop wijzen dat tegen het einde van 2015 bijna 80.000 personen zijn begonnen met pre-exposure profylaxe (PrEP) met hiv, schatten de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dat er meer dan 1,2 miljoen volwassenen zijn met een aanzienlijk risico op hiv-acquisitie. Daarom krijgt slechts 6% van deze personen PrEP. Een van de belemmeringen voor de implementatie van PrEP is een gebrek aan kennis van zorgverleners (HCP) en de bereidheid om het voor te schrijven. In een nationaal onderzoek uit 2015 was slechts 66% van de huisartsen op de hoogte van PrEP. Toen PrEP eenmaal was gedefinieerd, gaf 91% echter aan bereid te zijn om het voor te schrijven aan patiënten met een hoog risico en interesse te tonen in voorlichting over hoe PrEP moet worden toegediend. Een beschrijvend rapport over de eerste ervaringen met de acceptatie en levering van PrEP in San Francisco identificeerde de volgende prioritaire stappen voor zorgverleners om PrEP-leveringsproblemen aan te pakken en de impact van PrEP op de volksgezondheid te maximaliseren: (1) PrEP-kennis onder zorgverleners vergroten en (2) PrEP-toegang uitbreiden door HCP's op te leiden en hulpmiddelen te ontwikkelen om de toediening van PrEP in klinische omgevingen te vergemakkelijken. Bovendien, op basis van het raamwerk van het PrEP-zorgcontinuüm, omvatten interventies om de acceptatie van PrEP te verbeteren onder meer HCP-educatie, hulpmiddelen om seksuele risico's te beoordelen en systemen om de HCP-last te minimaliseren. Gezien deze voorstellen en aanbevelingen zijn er innovatieve en effectieve benaderingen nodig om zorgverleners te ondersteunen en te begeleiden, ongeacht hun ervaringsniveau met het voorschrijven van PrEP.

De onderzoekers stellen een PrEP-optimalisatie-interventie voor, gericht op zorgverleners, om de acceptatie en persistentie van PrEP te vergroten onder degenen die risico lopen op HIV-acquisitie. Deze interventie omvat: (1) een geïntegreerde webgebaseerde tool voor panelbeheer, PrEP-Rx genaamd, die een gestructureerde HIV-risicobeoordeling biedt, automatische herinneringen voor laboratoriumtests en afspraken automatiseert en de geschiedenis van PrEP-gebruik door patiënten rapporteert; en (2) een gecentraliseerde PrEP-coördinatie onder toezicht van een klinisch ondersteunend personeel (de PrEP-coördinator genoemd) die personen met een hoog risico op hiv kan identificeren door direct patiëntencontact of door registers voor seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) te bekijken en die kan ondersteunen meerdere HCP's. PrEP-Rx bestaat uit drie componenten: (a) Risicobeoordeling, (b) Leveranciersdashboard en (c) Kennisbank. De korte online gedragsrisicobeoordeling zal aan patiënten worden verstrekt om in te vullen voorafgaand aan hun eerste bezoeken aan zorgverleners. Deze beoordeling stelt patiënten in staat om privé te reageren op gevoelige risicovragen, maakt het voor zorgverleners overbodig om gedetailleerde risicovragen te stellen, biedt een gestandaardiseerd en uitgebreid beeld van het hiv-risico van de patiënt en vermindert de tijdsdruk voor zorgverleners. Op basis van de antwoorden op de risicobeoordeling wordt het risico van een patiënt gecategoriseerd (hoog, gemiddeld of laag) en worden de resultaten gepresenteerd aan de zorgverlener op een "Provider Dashboard", samen met laboratoriumtestresultaten die vereist zijn voorafgaand aan de start van PrEP, en de patiënt's geschiedenis van PrEP-gebruik (indien van toepassing). Op basis van deze gegevens kunnen de zorgverlener en de patiënt de risico's en voordelen van het starten met PrEP bespreken. Als een PrEP-voorschrift wordt gegeven, genereert PrEP-Rx geautomatiseerde vervolgherinneringen die naar de PrEP-coördinator worden gestuurd voor het plannen van kantoorafspraken of laboratoriumbezoeken. De activiteiten van PrEP-Rx en de rol van de HCP worden uitgebreid en beheerd door de PrEP-coördinator, die de mogelijkheid heeft om patiënten die positief zijn getest op soa's te identificeren en contact met hen op te nemen, follow-up met patiënten om loss-to-follow-up te minimaliseren up en verbeter de therapietrouw, en zorg voor tijdige laboratoriummonitoring. PrEP-Rx bevat ook een Knowledge Base voor HCP-opleiding en doorlopende training.

Daarom stellen de onderzoekers de volgende doelen voor:

Primair doel: Evalueer de effectiviteit van de PrEP-optimalisatie-interventie (PrEP-coördinator + PrEP-Rx) om het aantal PrEP-voorschriften te verhogen door middel van een getrapt wigontwerp bij 10 eerstelijnsklinieken in San Francisco. De onderzoekers veronderstellen dat het gemiddelde aantal verstrekte recepten significant hoger zal zijn wanneer de klinieken de PrEP-interventie gebruiken dan wanneer ze dat niet doen.

Secundaire doelen:

1. Onderzoek verschillen in het starten met PrEP, de duur van het gebruik en de redenen voor stopzetting op basis van leeftijd, ras/etniciteit en geslacht/geslacht van de patiënt, en per kliniek en HCP-kenmerken tussen onderzoeksklinieken.
2. Onderzoek de duurzaamheid van de interventie tijdens een follow-up van acht maanden na de Stepped-wedge-fase.
3. Onderzoek facilitators en belemmeringen van PrEP-levering en ervaringen met de voorgestelde PrEP-interventie door middel van kwalitatieve interviews met HCP's, PrEP-coördinatoren en kliniekdirecteuren van studieklinieken.

De combinatie van de PrEP-coördinator plus PrEP-Rx heeft het potentieel om alle stappen van het PrEP-continuüm te verbeteren en de algehele zorg te verbeteren door personen met een hoog risico op hiv-acquisitie te identificeren, hiv-risicobeoordeling te standaardiseren, te helpen bij het initiëren van PrEP, het systematiseren van vervolgbezoeken of laboratoriumbeoordelingen, en het opleiden van HCP's over opkomende PrEP-gegevens. Deze doelen kunnen een aanzienlijke impact hebben op de volksgezondheid en kunnen worden bereikt met een minimale belasting van bestaande kliniekmiddelen.