Wpływ probiotyku Lactobacillus Reuteri jako wspomagającego leczenia zakażenia Helicobacter pylori u dorosłych

Pierwsze odkrycie Helicobacter pylori (H. pylori) u pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka przez Marshalla i Warrena w 1982 r. nadała szalone tempo badaniom nad H. pylori. H. pylori jest mikroaerofilną Gram-ujemną bakterią o kształcie helisy, kolonizującą nabłonek żołądka, prowadzącą do przerwania ochronnej warstwy błony śluzowej w wyniku procesu zapalnego i wydzielania kwasu żołądkowego.

H. pylori pozostaje jednym z najczęstszych patogenów bakteryjnych powodujących przewlekłe zakażenia w populacji dorosłych, przy czym co najmniej 50% światowej populacji jest zakażonych. Częstość występowania jest jeszcze wyższa w krajach rozwijających się i dotyka nawet 80% z nich. Chociaż niektórzy pacjenci z zakażeniem H. pylori są bezobjawowi, u 10-20% z nich może rozwinąć się choroba związana z H. pylori, taka jak przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa żołądka i nowotwór złośliwy żołądka. Uważa się, że kliniczna heterogenność wynika z różnego stopnia zjadliwości różnych szczepów H. pylori.

American College of Gastroenterology (ACG) określiło standardowe terapie zakażenia H. pylori, dzieląc je na terapię pierwszego rzutu i terapię ratunkową. Schemat leczenia jest wybierany na podstawie wcześniejszej ekspozycji na antybiotyki, alergii na antybiotyki i oporności.[7] Wskaźnik eradykacji wynoszący 90% jest uważany za pomyślny, w przypadku którego Global Consensus Report z Kioto zalecił podobną wartość jako punkt odcięcia, aby kierować wyborem leczenia empirycznego w każdym regionie. Potrójna terapia klarytromycyną (klarytromycyna, amoksycylina/metronidazol i inhibitor pompy protonowej, PPI) lub określana jako standardowa terapia potrójna (STT) w naszym badaniu jest zalecana jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów nieleczonych wcześniej makrolidami i/lub mieszkających w warunkach małej oporności na klarytromycynę obszar. W regionach o wysokim odsetku oporności na klarytromycynę (ponad 15%) wytyczne ACG zalecają podawanie poczwórnych terapii bizmutowych, poczwórnych terapii niebizmutowych lub terapii skojarzonych.

W raporcie Maastricht V/Florence Consensus nakreślono wytyczne dotyczące diagnostyki i strategii terapeutycznych w zakażeniu H. pylori. W raporcie zwrócono uwagę na to, że wielu krajom nie udało się osiągnąć co najmniej 80-procentowego wskaźnika eradykacji zgodnego z zamiarem leczenia.[9] Wśród czynników przyczyniających się do tego są pojawiająca się oporność na antybiotyki, słabe przestrzeganie zaleceń lekarskich, niekorzystne skutki reżimu przeciwbakteryjnego prowadzące do słabego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, wysokie obciążenie bakteryjne i upośledzenie odporności błony śluzowej żołądka.

Regionalnie, Bangkok Consensus Report autorstwa Vilaichone i wsp. w 2018 r. badał częstość występowania zakażenia H. pylori w dziewięciu krajach ASEAN. Badanie wykazało wysoką częstość występowania H. pylori w krajach ASEAN, wynoszącą od 20% do 69%. Pomimo tego, że Malezja ma najniższą częstość występowania H. pylori wynoszącą 20%, wskaźniki eradykacji nie osiągnęły minimalnego celu 80%, gdy podawano STT przez 7 dni. Qua i wsp. (2010) oraz Leow i wsp. (2018) odnotowali wskaźnik eradykacji wynoszący odpowiednio 71,2% i 79,3%. Wydłużenie czasu trwania STT z siedmiu do czternastu dni pokazało wyraźną poprawę wskaźnika eradykacji do 88,6%, ale nadal było to poniżej celu skutecznej eradykacji wynoszącego 90%.

W Malezji rosnący wskaźnik pierwotnej oporności H. pylori na środki przeciwdrobnoustrojowe, głównie klarytromycynę, stanowi duże wyzwanie w skutecznym leczeniu tej infekcji. We wcześniejszych badaniach Teh i wsp. (2014) wykazano, że wskaźnik pierwotnej oporności wynosi 6,8% zarówno na klarytromycynę, jak i fluorochinolony, a 32,3% na metronidazol; Hanafiah i wsp. (2019) odnotowali wskaźnik pierwotnej oporności wynoszący odpowiednio 12,2%, 17,1% i 56,1% na klarytromycynę, lewofloksacynę i metronidazol. Niedawne badanie przeprowadzone przez Puah i wsp. (2021) wykazało dalszy wzrost wskaźnika oporności na klarytromycynę do 14,8%; podczas gdy wskaźnik oporności na lewofloksacynę wynosił 3,3%.

Biorąc pod uwagę rosnącą oporność na antybiotyki i nieoptymalny wskaźnik eradykacji w Malezji, niewątpliwie nadrzędne znaczenie mają dalsze badania mające na celu poprawę ogólnej skuteczności eradykacji H. pylori. Przez lata probiotyki wykazały obiecujące korzyści w szerokim spektrum zaburzeń żołądkowo-jelitowych, w tym zakażenia H. pylori. Kilka metaanaliz wykazało istotne zmniejszenie wskaźnika eradykacji H. pylori u osób otrzymujących probiotyki jako leczenie wspomagające. Jednak nie wszystkie szczepy probiotyków są korzystne w leczeniu H. pylori, ponieważ niektóre z nich nie są w stanie przetrwać w środowisku żołądkowym. W Maastricht V/Florence Consensus Report podkreślono, że tylko niektóre probiotyki są pomocne w eradykacji H. pylori, w tym Lactobacillus, Bifidobacterium i Saccharomyces boulardii. Wśród nich, pojedynczy szczep Lactobacillus reuteri DSM 17648 wykazał dobre wyniki w poprawie wskaźnika eradykacji, jak również złagodzeniu niekorzystnych skutków schematu leczenia; zarówno w badaniach na ludziach, jak i in vitro.

Probiotykiem użytym w badaniu był Pylobalance®, który zawiera opatentowany składnik Lactobacillus reuteri DSM 17648. Koagregacja probiotyku i H. pylori upośledza adhezję patogenu bakteryjnego do błony śluzowej żołądka, a następnie usuwa H. pylori z żołądka. Zdolność Lactobacillus reuteri do koagregacji z H. pylori bez ingerencji w pierwotną mikroflorę komensalną pomaga zachować stabilną mikroekologię żołądka. Ta cecha pomaga zmniejszyć objawy żołądkowo-jelitowe związane z patogenem H. pylori. Probiotyk ma również właściwości przeciwdrobnoustrojowe pochodzące z krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych z kwasu mlekowego, nadtlenku wodoru i substancji bakteriobójczej reuteryny, które bezpośrednio hamują przeżywalność i proliferację H. pylori. Regulacja odpowiedzi immunologicznej, poprawa bariery śluzówkowej jelit i wytwarzanie białka powierzchniowego komórki w celu kompetycyjnego hamowania wiązania H. pylori to jedne z kilku innych mechanizmów zaproponowanych w poprzednich badaniach w celu złagodzenia działania patogenu H. pylori. Inną korzystną cechą Lactobacillus reuteri jest jego zdolność do wytrzymywania niekorzystnego środowiska żołądkowego dzięki nieżywotnej postaci preparatu.

Według naszej wiedzy, skuteczność probiotyku Lactobacillus reuteri jako leczenia wspomagającego w leczeniu H. pylori nie została jeszcze zbadana w kohorcie z Malezji i Azji Południowo-Wschodniej. Ze względu na kliniczną heterogenność szczepów H. pylori w różnych lub nawet w podobnych populacjach, skuteczność Lactobacillus reuteri w naszej populacji wymagała dalszych badań. W tym badaniu staraliśmy się określić wpływ Lactobacillus reuteri na eradykację H. pylori; głównie w poprawie szybkości eradykacji, złagodzeniu objawów żołądkowo-jelitowych oraz zmniejszeniu działań niepożądanych antybiotyków.