O impacto do programa perioperatório acelerado após ressecção hepática em pacientes chineses de Hong Kong

O câncer de fígado foi a terceira principal causa de morte por câncer em ambos os sexos em Hong Kong e a ressecção hepática continua sendo o esteio do tratamento curativo. A recuperação pós-operatória de ressecção hepática tem sido historicamente repleta de alta incidência de complicações, variando de 15 a 48%, e a alta incidência de complicações leva a internação prolongada, variando de 9 a 15 dias, e aumenta os custos de hospitalização. Avanços recentes no manejo cirúrgico e anestésico perioperatório de pacientes submetidos à ressecção hepática levaram a uma melhora nesses resultados.

Desde a sua introdução formal na década de 1990, os programas perioperatórios de recuperação acelerada ou avançada (ERAS) ganharam território rapidamente devido à eficiência de custos associada derivada da redução da internação hospitalar, uma questão importante no contexto atual de rápido crescimento da saúde custos assistenciais e consequente necessidade de otimização. Os benefícios dos programas perioperatórios rápidos foram bem comprovados na colectomia. Nosso departamento já havia demonstrado a viabilidade e o impacto de programas perioperatórios rápidos após cirurgia colorretal laparoscópica, o que leva ao potencial de aplicação em outras subespecialidades. No entanto, estudos avaliando programas perioperatórios rápidos em ressecção hepática são escassos. A maioria deles foi realizada em países ocidentais e quase todos usaram analgesia peridural para controle da dor pós-operatória. Embora a maioria dos fígados em pacientes ocidentais não seja cirrótica, o principal desafio da ressecção hepática em pacientes chineses de Hong Kong é a cirrose hepática de fundo, pois o carcinoma hepatocelular relacionado à hepatite é a indicação mais comum para ressecção hepática. Embora a analgesia peridural tenha se mostrado eficaz após ressecção hepática sem complicações, o debate sobre a analgesia peridural continua. Coagulopatia, trombocitopenia e outras anormalidades hematológicas podem impor riscos adicionais de formação de hematoma epidural após a remoção do cateter epidural no pós-operatório. Especialmente há uma incidência muito maior de cirrose hepática coexistente em pacientes chineses de Hong Kong com carcinoma hepatocelular. Este grupo de pacientes é coagulopatia mesmo antes da ressecção hepática e o risco de complicações hemorrágicas relacionadas à analgesia peridural é uma preocupação particular. A instilação contínua da ferida com agente anestésico local pelo sistema ON-Q PainBuster (I-Flow Corporation, Lake Forest, CA, EUA) oferece uma alternativa atraente para esse grupo de pacientes. Anteriormente, havíamos demonstrado sua eficácia analgésica após cirurgia hepática aberta em um estudo controlado randomizado. Recentemente, nosso grupo relatou, em uma coorte retrospectiva, que a implementação bem-sucedida do protocolo ERAS foi associada a um tempo de internação significativamente menor. No entanto, não houve comparação direta com o programa perioperatório convencional de forma randomizada e controlada. Além disso, o manejo perioperatório nesse estudo incorporou apenas uma pequena proporção dos componentes descritos nos programas ERAS para cirurgia hepática, ou seja, aconselhamento pré-operatório, sem pré-medicação, normotermia durante a cirurgia, sem sonda nasogástrica e sem drenagem abdominal de rotina. Além disso, a analgesia com morfina controlada pelo paciente foi o método de controle da dor pós-operatória, o que pode não ser suficiente para a hepatectomia aberta e pode ter restringido a mobilização.