FOLFIRINOX para el tratamiento de 2ª línea de BTC

<Cáncer de las vías biliares> El cáncer de las vías biliares (BTC, por sus siglas en inglés) es un término común para los tumores malignos que se producen en la vesícula biliar y el conducto biliar, la vía por la que se libera la bilis. Según la localización anatómica, el cáncer de vías biliares se divide en colangiocarcinoma intrahepático y colangiocarcinoma extrahepático, y el colangiocarcinoma extrahepático se clasifica en colangiocarcinoma perihiliar y colangiocarcinoma distal. El cáncer de vías biliares es raro en Occidente, pero es relativamente alto en Asia, incluida Corea. El cáncer de las vías biliares ocurre anualmente en Corea, lo que representa alrededor de 5.600 casos, el 2,4 por ciento del cáncer total y ocupa el sexto lugar en muertes por cáncer. El cáncer de vías biliares es un tipo de cáncer que es difícil de tratar porque la mayoría de los pacientes son diagnosticados con enfermedades progresivas que no se pueden operar. Solo alrededor de una cuarta parte de los pacientes son diagnosticados con condiciones de preparación quirúrgica como un tratamiento en el que se puede esperar que se complete la operación quirúrgica completa, pero la tasa de supervivencia a cinco años para la operación es baja, del 8 al 44 %, debido a una alta recurrencia después de la cirugía.

<Tratamiento del cáncer de las vías biliares metastásico o recidivante> La quimioterapia es el tratamiento principal en el BTC, que se encuentra en estado recidivante o metastásico. Se ha demostrado que el tratamiento basado en 5-fluorouracilo (5-FU) mejora el período de supervivencia de los pacientes con cáncer de páncreas y de bilis en comparación con la atención de apoyo óptima (5-FU/leucovorina ± etopósido 6,0 frente a 2,5 meses, p <0,01). Además, la quimioterapia ayudó a mantener la calidad de vida. La mejora en la calidad de vida durante un período de al menos cuatro meses mostró una diferencia significativa en comparación con el 10 % en el grupo que recibió solo atención de apoyo óptima para el 36 % del grupo de quimioterapia. (p < 0,01). Actualmente se utiliza como tratamiento primario estándar en BTC metastásico o localmente avanzado la quimioterapia combinada con gemcitabina/platino. En un gran estudio de fase III, la gemcitabina/cisplatino mejoró significativamente el valor medio del período de supervivencia libre progresiva (PFS) de 5,0 meses a 8,0 meses, y el período de supervivencia general (SG) de 8,1 meses a 11,7 meses, en comparación con la gemcitabina solo. Si no se dispone de cisplatino, se puede considerar el oxaliplatino como una combinación con la gemcitabina. El régimen de gemcitabina/oxaliplatino informado en los estudios de fase II y fase III La SSP fue de 4,2 a 5,5 meses, la mediana para el período de SG fue de 9,5 a 12,4 meses.

<Tratamiento de rescate del cáncer de las vías biliares> Hasta la fecha, no existe una quimioterapia secundaria estándar reconocida después del fracaso del tratamiento primario con gemcitabina/platino. Dado que BTC generalmente ocurre a una edad avanzada y muestra una baja frecuencia de ocurrencia en Occidente, existen limitaciones prácticas para realizar investigaciones clínicas a gran escala. Hasta el momento, no existe un gran estudio de tres fases que demuestre los beneficios de la quimioterapia secundaria después del fracaso de la quimioterapia con gemcitabina/platino. Se sabe que la implementación de la quimioterapia secundaria en los médicos reales varía de un país a otro, según el criterio médico del médico responsable. En un estudio retrospectivo a gran escala realizado por el grupo Association des Gastro-Enterologies Oncology (AGEO) en Francia, el 32,5 % de los pacientes fueron tratados con terapia de segunda línea y el 75 % de los pacientes se informaron en Japón. Un estudio retrospectivo y un estudio de dos fases y una revisión sistemática de la literatura sugieren que habrá un beneficio del tratamiento si se selecciona un tratamiento de segunda línea para pacientes cuya salud general se mantiene relativamente bien. Los resultados de la terapia única o combinada con fármacos como irinotecán, oxaliplatino, 5-FU, S-1 y capecitabina se informaron en estudios de fase II y retrospectivos, lo que arrojó un promedio de 3,2 meses de SLP, 7,7 % de la tasa de respuesta media y 7,2 meses de S.O.

La terapia con 5-FU/leucovorina/irinotecán (FOLFIRI), junto con la terapia con capecitabina/irinotecán, se informa como la quimioterapia secundaria más utilizada en el grupo AGEO en Francia. Una estrategia de tratamiento para el uso continuo de FOLFIRI como tratamiento secundario después del fracaso de gemcitabina/oxaliplatino mostró un valor mediano para el período de SG de 21,9 meses y un valor mediano para el período de SLP. Se encontró que la SLP y la SG debido a FOLFIRI eran de 3,2 meses y 8,4 meses, respectivamente. Por otro lado, la terapia FOLFOX, que combina oxaliplatino con 5-FU, mostró una tasa de respuesta del 21,6 % cuando se administró como tratamiento secundario tras el fracaso de gemcitabina/cisplatino, y una mediana de SLP de 3,1 meses. Actualmente se encuentra en marcha un estudio de fase III que compara la administración de FOLFOX como tratamiento secundario con el soporte óptimo. En Corea, existe un problema con el reembolso estándar para aplicar a medicamentos recetados a pacientes con cáncer y, en particular, los medicamentos contra el cáncer que se pueden usar como terapia secundaria en pacientes con BTC metastásico son limitados. Existe la necesidad de mejorar el pronóstico de los pacientes con BTC mediante la expansión del uso de varios medicamentos que han sido probados a través de investigaciones clínicas externas.

<Régimen de quimioterapia combinada con 5-FU, leucovorina, irinotecán y oxaliplatino (FOLFIRINOX) para otros tipos de cáncer de BTC> En un experimento preclínico, el oxaliplatino y el irinotecán tienen efectos sinérgicos y se sabe que tienen relativamente poca superposición de efectos tóxicos entre, 5 -FU, leucovorina, irinotecán y oxaliplatino. El tratamiento combinado de 5-FU/leucovorina/irinotecán/oxaliplatino (FOLFIRINOX) tuvo un alto efecto terapéutico sobre el cáncer de páncreas progresivo y el cáncer de colon. En un estudio de fase III que comparó FOLFIRINOX y gemcitabina como tratamiento de primera línea en el cáncer de páncreas metastásico, la tasa de respuesta objetiva (32 frente a 9 %), la SLP (6,4 frente a 3,3 meses) y la SG (11,1 frente a 6,8 meses) fueron significativamente mayor en FOLFIRINOX. Por otro lado, las toxicidades relacionadas con el tratamiento, con un grado 3/4 de neutropenia (46 vs 21%), neutropenia febril (5,4 vs 1,2%), trombocitopenia (9,1 vs 3,6%), neuropatía sensorial (9 vs 0%), vómitos (23 frente a 18%) y diarrea (113 frente a 2%) fueron más comunes en FOLFIRINOX. En un estudio de fase III que comparó el 5-FU/leucovorina/irinotecán/oxaliplatino (FORFOXRI) y el 5-FU/leucovorina/irinotecán (FORFIRI) como tratamiento de primera línea en el cáncer colorrectal metastásico, el grupo FORFOXRI tuvo una respuesta objetiva (66 vs. . 41 %), la SLP (9,8 frente a 6,9 meses) y la SG (2,6 frente a 16,7 meses) mostraron mejoras significativas. En el cáncer de páncreas, FOLFIRINOX fue un tratamiento limitado en pacientes con buen estado general debido a su alto nivel de toxicidad, incluida la neutropenia, pero la reducción de dosis demostró aplicarse no solo como tratamiento primario sino también como tratamiento secundario. En un estudio de fase II de pacientes con cáncer de páncreas en China, se notificó un 29 % de neutropenia de grado 3/4 debido al tratamiento con FOLFIRINOX modificado con oxaliplatino 68 mg/m2, irinotecán 135 mg/m2 y 5-FU inyectable de 2.400 mg/m2 durante 46 horas, y no hubo aumento de la mortalidad ni de la neutropenia febril. Otros niveles importantes de toxicidad de grado 3 o superior mostraron mejores perfiles de seguridad con trombocitopenia (4,8 %), anemia (8,1 %), infección (4,8 %) y enzimas hepáticas elevadas (14,5 %).

<Razones de este ensayo>

Como tratamiento de segunda línea para BTC metastásico, la evaluación de FOLFIRINOX modificado está respaldada por:

• El pronóstico para BTC metastásico, que falla la terapia de primera línea, es malo y no tiene un tratamiento estandarizado. Por lo tanto, se requieren mejores modalidades de tratamiento para mejorar la supervivencia de los pacientes que ya no responden al tratamiento de primera línea y para mantener la calidad de vida.
• Los tratamientos que utilizan irinotecán u oxaliplatino como terapia secundaria para BTC metastásico se han demostrado en estudios retrospectivos y de fase II y actualmente se utilizan en la práctica clínica de otros países.
• El oxaliplatino y el irinotecán tienen efectos sinérgicos y se ha demostrado que la terapia con FOLFIRINOX, que utiliza ambos fármacos juntos en 5-FU/leucovorina, aumenta la eficacia en el cáncer de páncreas y de colon.
• El FOLFIRINOX modificado, que se utilizó con dosis reducidas, indica un perfil tóxico aceptable manteniendo su eficacia