Equilibrio entre pacientes con estenosis espinal lumbar (B-ATLAS)

Antecedentes de la enfermedad:

Si bien la estenosis espinal lumbar (LSS) es una de las enfermedades degenerativas más comunes de la columna vertebral, no existe una definición universalmente aceptada de LSS ni criterios de diagnóstico radiológico aceptados. El LSS se refiere con mayor frecuencia a un estrechamiento en el canal central de las vértebras, el receso lateral o el agujero neural. Los cambios en estos pueden ocurrir debido a espondilosis degenerativa adquirida o espondilolistesis, o más raramente debido a afecciones como espondilitis anquilosante y lesiones que ocupan espacio, o anomalías congénitas. El LSS se puede clasificar según la ubicación anatómica, la etiología o la gravedad del estrechamiento, aunque no se ha publicado ninguna clasificación validada.

La falta de una definición concreta ha causado dificultades a la hora de estimar la prevalencia de LSS. Los estudios que utilizan muestreo comunitario han demostrado una prevalencia de LSS adquirido, definido como un estrechamiento del canal central a ≤ 10 mm en la dirección anteroposterior (AP), del 7,3%. Se ha demostrado que la prevalencia aumenta con la edad, del 4,0% afectado a < 40 años de edad al 14,3% entre pacientes ≥ 60 años. No se han observado diferencias significativas en la prevalencia general según el sexo, aunque parece haber una prevalencia ligeramente mayor entre las mujeres de edad avanzada que entre los hombres.

Aunque el LSS suele ser asintomático, los síntomas comunes del LSS incluyen dolor lumbar, que empeora con la deambulación prolongada, la extensión lumbar y la bipedestación, y que se alivia con el reposo y la flexión hacia adelante, así como radiculopatía lumbar. Los pacientes también pueden quejarse de falta de equilibrio y los hallazgos del examen físico pueden incluir una marcha amplia y resultados anormales de Romberg. Se cree que los síntomas ocurren debido a la compresión de las estructuras microvasculares en los nervios, lo que permite la isquemia neural y defectos en la conducción nerviosa, y la acumulación venosa que resulta en una oxigenación inadecuada y una acumulación de metabolitos.

Las opciones de tratamiento actuales para el LSS abarcan estrategias de manejo tanto conservadoras como quirúrgicas. Tradicionalmente se ha considerado el tratamiento conservador como tratamiento de primera línea, con un enfoque combinado de fisioterapia y tratamiento farmacológico con AINE y analgésicos. Las inyecciones epidurales de esteroides se han utilizado para el tratamiento de los síntomas, aunque con beneficios limitados a corto y largo plazo. El tratamiento quirúrgico suele estar indicado en pacientes con dolor continuo a pesar de los intentos de tratamiento conservador durante 3 a 6 meses. La elección de la estrategia quirúrgica para aliviar la presión sobre las estructuras neurales depende de la ubicación anatómica de la estenosis y del número de segmentos estenóticos, así como de la evaluación intraoperatoria de la estabilidad.

El efecto de la descompresión quirúrgica sobre la discapacidad, el dolor de piernas y el dolor de espalda se ha evaluado ampliamente, pero los estudios sobre el efecto sobre el control postural son escasos. El presente estudio tiene como objetivo investigar el efecto de la descompresión quirúrgica de la estenosis espinal lumbar sintomática sobre el control postural mediante la evaluación de las medidas de balanceo antes y después de la cirugía.

Equilibrio postural:

El equilibrio mecánico se define según la primera ley de Newton, que establece que un objeto está en equilibrio (equilibrado) cuando las fuerzas que actúan sobre él son cero. Al considerar el equilibrio de un objeto, debemos examinar el centro de gravedad (COG) del objeto y su base de apoyo (BOS). Para que un objeto permanezca equilibrado, una línea vertical trazada desde el COG hasta el BOS del objeto, el punto de intersección que definimos como el centro de presión (COP), debe estar dentro del BOS del objeto. Cuando el COP va más allá del BOS, los objetos se desequilibran y pueden caer. Si se encuentran en un estado de desequilibrio, los humanos y los animales tienen mecanismos compensatorios fisiológicos para garantizar que su COP vuelva a estar dentro de su BOS. El acto de mantener el COP dentro del BOS es lo que intuitivamente conocemos como equilibrio humano.

No existe una definición central de equilibrio postural, pero una definición ampliamente citada es "el acto de mantener, lograr o restaurar un estado de equilibrio durante cualquier postura o actividad". El equilibrio postural se ha considerado anteriormente una suma de reflejos posturales junto con mecanismos de retroalimentación sensorial, con un único sistema de circuito neuronal que integra los sistemas somatosensorial, vestibular y visual para mantener el equilibrio. Sin embargo, se han hecho esfuerzos para alejarse de este punto de vista, y el acto de equilibrio postural ahora se ve como una habilidad motora independiente, que incorpora mecanismos fisiológicos complejos, así como un procesamiento de información somatosensorial de alto nivel, influenciado por el esquema corporal individual y la capacidad cognitiva personal. elementos. Mantener el equilibrio postural ahora se considera una suma de dos sistemas simultáneos y superpuestos; uno para controlar la postura a través de la actividad muscular tónica y otro para mantener el equilibrio cuando se expone a perturbaciones internas y externas. De este modo, el equilibrio se mantiene utilizando el músculo esquelético con actividad tanto fásica como tónica, con señales que se originan en distintos circuitos neuronales, incluidos el tronco del encéfalo, el cerebelo, la corteza motora, etc.

Al momento de escribir este artículo, no existe un estándar de oro para medir el equilibrio, lo que ha permitido desarrollar una amplia variedad de técnicas para medir las habilidades de equilibrio postural entre los pacientes y las variables asociadas con el control postural, ya sea a través de pruebas instrumentadas o no instrumentadas. Respecto a esto último, el consenso de expertos apunta al uso de la Berg Balance Scale o el Mini Balance Assessment Systems Test a la hora de medir el equilibrio postural en poblaciones adultas. Sin embargo, si bien las pruebas no instrumentadas pueden proporcionar un indicador aproximado del equilibrio postural, existe la necesidad de un análisis más granular, que se puede lograr mediante pruebas instrumentadas. La plataforma de fuerza sigue siendo el dispositivo más utilizado para este propósito, permitiendo la cuantificación de variables posicionales y dinámicas asociadas con la posición, el desplazamiento y la trayectoria del COP.

Las causas del desequilibrio son muchas. Cualquier déficit o patología relacionada con los sistemas somatosensorial, motor o cognitivo asociados con el control postural puede conducir a un desequilibrio postural, incluyendo una amplia gama de condiciones patológicas como enfermedades visuovestibulares y neurodegenerativas, así como enfermedades ortopédicas y reumatológicas del sistema musculoesquelético. . Si bien el envejecimiento en sí no parece ser un factor de riesgo independiente para el desequilibrio postural, los cambios fisiológicos relacionados con la edad se han relacionado con la degeneración del desequilibrio postural, incluida la disminución de la agudeza visual, la pérdida somatosensorial, la disfunción vestibular, la debilidad de los músculos de las extremidades inferiores y el deterioro cognitivo.

Como se mencionó, los objetos que se desequilibran debido a la dislocación del COP más allá del BOS del objeto pueden caer. Se ha demostrado que el deterioro del equilibrio, medido mediante variables dinámicas utilizando placas de fuerza y ​​pruebas no instrumentales, predice caídas entre las personas mayores. Las caídas representan una gran carga sanitaria, conllevan un riesgo grave de lesiones relacionadas, su prevalencia aumenta con la edad y son una causa importante de mortalidad entre las personas mayores. Además, se ha demostrado que las caídas son un factor de riesgo independiente de deterioro funcional. Como tal, la prevención de caídas es un tema de interés tanto nacional como internacional.

La estenosis espinal ha demostrado ser un factor de riesgo tanto para el desequilibrio postural como para las caídas. Estudios anteriores han realizado esfuerzos para cuantificar los efectos de la cirugía descompresiva sobre el desequilibrio postural, aunque se han visto limitados por el número de pacientes y los regímenes de seguimiento cortos, además de carecer de correlación entre las mediciones del desequilibrio postural y el riesgo de caídas.

Tabla de equilibrio Wii:

La Wii Balance Board (WBB) (Nintendo Co., Ltd., Kyoto, Japón), lanzada por primera vez en 2007, ha ganado popularidad como un transductor de placa de fuerza portátil y de bajo costo, para usar en la evaluación del equilibrio postural. Contiene cuatro transductores utilizados para medir COP, así como una báscula para medir el peso, y originalmente se usó como controlador de videojuego para el juego WiiFit. Aunque es capaz de proporcionar una puntuación de quietud WiiFit (WSS) intrínseca, ha demostrado una utilidad limitada en estudios anteriores. Sin embargo, utilizando un software personalizado, el WBB ha sido ampliamente validado frente a placas de fuerza de laboratorio "estándar de oro" y ha demostrado tener una buena confiabilidad dentro y entre dispositivos, además de ser una herramienta válida para medir el equilibrio entre adultos mayores. . Se ha trabajado para garantizar que el WBB pueda calibrarse para minimizar el error de medición, y existen algoritmos de código abierto para el cálculo de las variables posicionales y dinámicas registradas por el WBB. Si bien no se recomienda para mediciones de diagnóstico clínico, el uso del WBB en la monitorización longitudinal con fines de investigación sigue siendo viable.

Justificación del estudio:

Este estudio será el primero en correlacionar los efectos de la cirugía descompresiva en pacientes con LSS sintomático con el equilibrio postural y los aumentos asociados en la calidad de vida. Los estudios anteriores se han visto obstaculizados por el bajo poder estadístico debido a las limitaciones del tamaño de la muestra y a los regímenes de seguimiento cortos, los cuales se pretende gestionar mediante la colaboración e inclusión multicéntricas, y un régimen de seguimiento que abarque dos años desde el momento de la cirugía.

Se espera que los resultados de este estudio puedan facilitar una mayor comprensión del papel del equilibrio postural al considerar el tratamiento quirúrgico de pacientes con LSS sintomáticos, así como permitir el tratamiento dirigido de pacientes con desequilibrio postural y LSS.

Pregunta de investigación:

¿Los pacientes ancianos con LSS sintomático, sometidos a cirugía descompresiva, muestran una mejora en el equilibrio postural en comparación con los valores preoperatorios?