La precarietà è un fattore di rischio per la mortalità da COVID-19 in terapia intensiva?

Introduzione:

Durante la pandemia di SARS-CoV-2, la prima crisi sanitaria ha travolto gli ospedali dell'Ile de France con un impatto diverso a seconda del territorio. Secondo i dati sui decessi registrati nel registro civile pubblicati dall'Istituto nazionale di statistica e studi economici (INSEE), Seine-Saint-Denis ha registrato il più alto tasso di mortalità in eccesso in Ile-de-France, nel periodo dal 1 marzo al 19 aprile. Seine-Saint-Denis ha una mortalità in eccesso di oltre il 130%, rispetto a oltre il 74% a Parigi e oltre il 122% a Hauts-de-Seine. Considerando i tassi di mortalità in base al luogo di residenza piuttosto che al luogo di morte, l'eccesso di mortalità ha raggiunto il 134% a Seine-Saint-Denis, oltre il 114% a Hauts-de-Seine e oltre il 99% rispetto a Parigi.

Seine-Saint-Denis è uno dei dipartimenti francesi più colpiti dalla povertà, che è un fattore di vulnerabilità, e costituisce un fattore di rischio per la mortalità dopo il ricovero in ospedale nel contesto di patologie traumatiche, cardiovascolari o oncologiche. Inoltre, le persone precarie hanno un'aspettativa di vita ridotta, ma non è un fattore di rischio per la mortalità in terapia intensiva se si considera la gravità al momento del ricovero.

In Ile-de-France, il tasso di mortalità in terapia intensiva potrebbe variare notevolmente a seconda del territorio (dal 10 al 60%), riflettendo così le disparità riscontrate nella mortalità da Covid-19. Lo studio opensafely enumera alcuni dei fattori primari di rischio di mortalità da Covid-19 come età, sesso, obesità, fumo, etnia, diabete, tumori solidi ed ematologici, insufficienza renale, malattie cardiorespiratorie croniche ma anche precarietà indipendentemente e con una dose-risposta effetto, mentre questi fattori di rischio potrebbero derivare dalla precarietà stessa.

Conoscendo questi fattori di rischio per l'infezione grave da Covid-19, gli investigatori ipotizzano un legame tra precarietà e mortalità in terapia intensiva con polmonite da Covid-19.

Per convalidare questa ipotesi, i ricercatori suggeriscono di studiare due popolazioni di terapia intensiva (l'ospedale Ambroise Paré Boulogne nell'Hauts-de-Seine e l'ospedale Delafontaine nella Seine-Saint-Denis) provenienti da territori contrastanti per quanto riguarda il contesto socio-economico dell'Ile de France. Le caratteristiche socio-demografiche di Seine-Saint-Denis possono essere una delle ragioni per spiegare questa particolarità. È un'area densamente popolata (6.802 abitanti per km2), proprio come Hauts-de-Seine (9.164 abitanti/km2) con famiglie che spesso vivono in abitazioni sovraffollate (21% contro il 12,8% di Hauts-de-Seine e 5% in Francia esclusa Mayotte). La categoria socio-professionale dei lavoratori è più rappresentata che negli altri dipartimenti dell'Ile-de-France e la popolazione non ha quindi necessariamente un lavoro adatto al telelavoro. Da qui il fatto che la precarietà potrebbe favorire la circolazione del virus.

Materiali e metodo:

Definizione: la definizione di precarietà è complessa, multifattoriale e non consensuale. La precarietà è descritta come "uno stato di instabilità sociale caratterizzato dall'assenza di una o più sicurezze, in particolare quella del lavoro, che consenta agli individui e alle famiglie di assumere i propri obblighi professionali, familiari e sociali e di godere dei propri diritti fondamentali".

Per stabilire un legame tra precarietà e mortalità in terapia intensiva da Covid-19, gli inquirenti scelgono di determinare la precarietà di ogni paziente in base ai dati economici dell'Istituto nazionale di statistica e studi economici. Consentirebbe di ottenere un tasso di povertà (percentuale di vita inferiore al 60% del reddito medio) in base al luogo di residenza di ciascuno, che divideremo in quintili.

Ipotesi: esiste una differenza di mortalità tra i servizi di rianimazione dell'ospedale Delafontaine e dell'ospedale Ambroise Paré con l'idea di fondo che la precarietà sia un fattore di rischio indipendente per la mortalità legata al Covid-19.

Piano sperimentale e obiettivi: i ricercatori condurranno uno studio osservazionale retrospettivo di coorte sull'analisi delle cartelle dei pazienti ricoverati in terapia intensiva negli ospedali Delafontaine e Ambroise Paré, con l'obiettivo di confrontare la loro mortalità in base a fattori di rischio predefiniti durante la prima ondata dell'epidemia a Covid-19 (date di ammissione comprese tra il 13 marzo e l'11 maggio 2020).

Criteri di inclusione: tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva presso l'ospedale Delafontaine (12 letti in terapia intensiva e 6 letti in terapia intensiva) e l'ospedale Ambroise Paré (12 letti in terapia intensiva e 6 letti in terapia intensiva) che hanno sviluppato una polmonite da Covid-19 confermata biologicamente mediante PCR rinofaringea o su campioni respiratori profondi (bronchiale, aspirazione tracheale o lavaggio broncoalveolare) o fortemente sospettati con un CT27 compatibile e una storia clinica molto suggestiva a seconda del medico responsabile verrebbe incluso nello studio.

Criteri di esclusione: sarebbero esclusi tutti i pazienti minori di età inferiore ai 18 anni e i pazienti trasferiti dopo meno di 24 ore di cura nel servizio.

Luoghi di studio: questo studio riguarda l'ospedale Ambroise Paré di Boulogne e l'ospedale Delafontaine di Saint-Denis, i cui settori sono diversi, in particolare per quanto riguarda la precarietà delle popolazioni circostanti.

Dati da raccogliere:

• Dati studiati: età, diabete, ipertensione arteriosa, BMI, tumore solido o ematologico non guarito, IGS2, tasso di povertà alla soglia del 60% (%) secondo l'isola raggruppata per informazioni statistiche (IRIS) del paziente, ventilazione invasiva o meno , data di inizio della ventilazione invasiva, data di fine della ventilazione, NIV o terapia con ossigeno ad alto flusso al trattamento iniziale, posizione prona, curarizzazione, posizionamento di ECMO, introduzione della terapia con corticosteroidi entro i primi 7 giorni di ricovero, data di ingresso (definita come D0), data di dimissione dalla terapia intensiva (decesso o dimissione convenzionale), data di dimissione dall'ospedale, decesso e data del decesso se avvenuto in ospedale.

  • I pazienti trasferiti in altra terapia intensiva dopo le prime 24 ore per cure specifiche o per dimissione dal servizio verranno inseriti e i loro dati recuperati dal recupero dei referti di ricovero
  • I pazienti dimessi dall'ospedale per un centro di riabilitazione o un'altra lunga degenza sono considerati vivi per lo studio e non avranno follow-up dopo la rianimazione

• Verranno raccolti dati per confrontare il carico di lavoro relativo al Covid sui due ospedali al fine di discutere i risultati ottenuti (vedi tabella sotto).

  • Numero medio di pazienti Covid presenti ogni giorno in ciascun ospedale nel periodo (Pazienti medi/giorni)
  • Numero di posti letto ospedalieri convenzionali abituali (sempre aperti che possono ricoverare pazienti urgenti e/o la cui durata della degenza non è sotto controllo)
  • Numero di letti di rianimazione e unità di terapia intensiva abituali
  • Numero medio di pazienti Covid presenti ogni giorno in ogni unità di terapia intensiva
  • Numero totale di pazienti trasferiti in un'unità di terapia intensiva in un altro ospedale nel periodo entro le prime 24 ore di cura dal team di terapia intensiva Endpoint primario: mortalità in terapia intensiva a 90 giorni.

Criteri secondari di giudizio: mortalità a 90 giorni di degenza, durata della degenza in terapia intensiva, durata della degenza in ospedale.

Statistiche:

• confronto univariato dei fattori di rischio nei 2 gruppi (Chi2 / Studente)
• analisi multivariata su variabili la cui frequenza varia nei 2 gruppi (test di regressione logistica)

Discussione:

Descrizione dell'esito osservato, discusso dopo aver identificato l'effetto collaterale derivante dalle differenze tra le unità di terapia intensiva di due ospedali, che potrebbe essere un fattore aggravante durante la cura del paziente.

I principali fattori di aggravamento sarebbero il carico di lavoro sull'ospedale e i trattamenti iniziali specifici nella mancanza di dati dalla letteratura in questa fase della pandemia.