Multi-Center Human Alert Trial om DVT en PE te voorkomen

Achtergrondinformatie en reden voor de studie:

Veneuze trombo-embolie (VTE) is vaak te vermijden bij gehospitaliseerde patiënten omdat bewezen preventiestrategieën zijn ontwikkeld voor risicopatiënten. Noord-Amerikaanse en Europese richtlijnen voor profylaxe zijn op grote schaal verspreid. Ondanks intensieve educatieve inspanningen blijft VTE-preventie echter onderbenut.

In het Brigham and Women's Hospital hebben we een uitgebreid programma opgezet om de frequentie van VTE-profylaxe bij patiënten met een hoog risico te verhogen. Deze nieuwe strategie vereiste: 1) het opstellen van een risicoscore die op betrouwbare en snelle wijze patiënten identificeerde met een hoog risico op VTE, en 2) het uitvoeren van een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin hoogrisicopatiënten zonder profylaxe werden gerandomiseerd in een interventie- of controlegroep. De artsen van de interventiegroep ontvingen een enkele waarschuwing waarin werd uitgelegd dat de patiënt een hoog risico liep, geen profylaxe kreeg, en drongen erop aan profylaxe te selecteren uit een sjabloon van beschikbare farmacologische en mechanische opties. De artsen van de controlegroep ontvingen daarentegen geen waarschuwing.

Elk van de 8 gemeenschappelijke risicofactoren werd gewogen volgens een puntenschaal. Er waren ten minste 4 scorepunten vereist om te worden beschouwd als "hoog risico" voor VTE.

3 van de 8 risicofactoren werden als belangrijk beschouwd en kregen elk een score van 3 punten:

1. Kanker
2. Voorafgaande VTE
3. Hypercoagulabiliteit

Een van de 8 risicofactoren, chirurgie, werd als intermediair beschouwd en kreeg een score van 2.

4 van de 8 risicofactoren werden als gering beschouwd en kregen elk een score van 1 punt:

1. Hogere leeftijd (> 70 jaar)
2. Obesitas (Body Mass Index> 29)
3. Bedrust
4. Hormoonvervangingstherapie of orale anticonceptiva

Er waren 2.506 patiënten in de gerandomiseerde gecontroleerde studie van een computerwaarschuwing: 1255 in de interventiegroep en 1251 in de controlegroep. De incidentie van symptomatische VTE na 90 dagen was hoog: 8,2% in de controlegroep. Deze hoge incidentie valideert de 8-risicofactor- en puntenscore-methodiek.

De interventiegroep had een algehele vermindering van VTE met 41%, zonder enige toename van ernstige bloedingen. Er was een vermindering van 60% in de incidentie van symptomatische longembolie.

Identificatie van patiënten die risico lopen op veneuze trombo-embolie (VTE):

Voor elke gehospitaliseerde patiënt wordt een VTE-risicoprofiel berekend aan de hand van 8 gemeenschappelijke risicofactoren. Elke risicofactor wordt gewogen volgens een puntenscore. Om in deze proef te worden opgenomen, moet de puntenscore gelijk zijn aan of hoger zijn dan 4 punten.

Kleine (lage) risicofactoren (elk 1 PUNT):

• Gevorderde leeftijd (>70 jaar)
• Obesitas (BMI>29, of de aanwezigheid van het woord "obesitas" in de aantekeningen van het toelatingsexamen)
• Bedrust / Immobiliteit (niet gerelateerd aan chirurgie)
• Vrouwelijke hormoonsubstitutietherapie of orale anticonceptiva

Gemiddelde risicofactor (elk 2 PUNTEN):

· Grote operatie (> 60 minuten)

Belangrijke (hoge) risicofactoren (elk 3 PUNTEN):

• Kanker (actief)
• Voorafgaande VTE
• Hypercoagulabiliteit

Verhoogd VTE-risico wordt gedefinieerd als een cumulatieve VTE-risicoscore 4, zodat patiënten met ten minste 1 belangrijke risicofactor (kanker, eerdere VTE of hypercoagulabiliteit) plus ten minste 1 aanvullende intermediaire risicofactor (zware operatie of bedrust) of een klein risico factor (gevorderde leeftijd, zwaarlijvigheid of hormoonvervangende therapie/orale anticonceptiva) in aanmerking komen. Bij afwezigheid van een belangrijke risicofactor komen patiënten met 1 intermediaire risicofactor plus minstens 2 kleine risicofactoren in aanmerking.

Screening voor profylaxe van veneuze trombo-embolie:

Als de cumulatieve VTE-risicoscore ³4 is, worden de orders beoordeeld om lopende mechanische of farmacologische profylactische maatregelen te detecteren. Mechanische profylactische maatregelen omvatten gegradueerde compressiekousen en intermitterende pneumatische compressieapparaten. Farmacologische profylactische maatregelen omvatten niet-gefractioneerde heparine, enoxaparine, dalteparine, fondaparinux, tinzaparine en warfarine.

Randomisatie:

Randomisatie Enveloppen met de vermelding "ALERT" (interventie) of "NO ALERT" (controle) zullen worden verstrekt door het Harvard Clinical Research Institute (HCRI), om patiënten die aan alle inclusiecriteria voldoen willekeurig te verdelen.

De interventie is het informeren van de verantwoordelijke arts dat: 1) zijn of haar patiënt een hoog risico loopt op VTE, 2) geen profylaxe krijgt, en 3) VTE-profylaxe wordt aanbevolen. Voor controlepatiënten zijn VTE-preventierichtlijnen beschikbaar, maar er wordt geen specifieke aanwijzing gegeven om deze te gebruiken.

Opvolgen:

Negentig dagen follow-up wordt uitgevoerd bij alle studiepatiënten door beoordeling van het medisch dossier en door contact met de huisarts van de proefpersoon.

Gegevensverzameling en studie-eindpunten:

Het primaire eindpunt is klinisch gediagnosticeerde DVT of PE na 90 dagen. Veiligheidseindpunten omvatten totale mortaliteit en bloedingen na respectievelijk 30 en 90 dagen. We definiëren een ernstige bloeding als intracraniaal, intraoculair, retroperitoneaal, pericardiaal of bloeding waarvoor een chirurgische ingreep nodig is of die resulteerde in een hemoglobineverlies van meer dan 3 g/l.

DVT wordt gediagnosticeerd als er verlies van samendrukbaarheid van de ader is door echografie of een vuldefect door CT-scan of door conventionele contrastvenografie. PE wordt gediagnosticeerd door een CT-scan met positief contrast op de borst, een ventilatieperfusiescan met hoge waarschijnlijkheid of een conventioneel pulmonaal angiogram.