Arista voor ALT-donorsites om drainoutput te verminderen

Gratis weefseltransfer is een veelgebruikte procedure, vooral in tertiaire ziekenhuizen. Bij vrije weefseloverdracht wordt "reserveweefsel" van een deel van het lichaam (donorplaats) opnieuw geïmplanteerd naar een gebied dat moet worden gereconstrueerd (defectplaats). Wanneer het wordt verplaatst, krijgt het "reserveweefsel" vitaliteit en bloedtoevoer op zijn nieuwe locatie door microscopisch te naaien en de voedende slagader en ader te verbinden met een slagader en ader in of nabij de defectlocatie. Vandaar dat deze operatie "microvasculaire vrije weefseloverdracht" of "vrije flap" wordt genoemd. Defecte sites zijn meestal het gevolg van het verwijderen van tumoren of kanker en traumagerelateerde verwondingen. Vrije flappen worden vaak gebruikt om borstweefsel te reconstrueren na mastectomie, resecties van hoofd- en nekkanker, verwondingen aan extremiteiten en chronisch geïnfecteerde wonden. De indicaties, het gebruik en de expertise op het gebied van vrije flapchirurgie blijven groeien, waardoor patiënten betere resultaten krijgen van anderszins moeilijke kankers en wonden.

Sinds de oorspronkelijke beschrijving in 1984 is de ALT-microvasculaire vrije lap een steeds belangrijker onderdeel geworden van reconstructieve hoofd-halschirurgie.1, 2 ALT-vrije lappen zijn een betrouwbare methode gebleken voor verschillende reconstructieve procedures met minimale morbiditeit op de donorplaats.2- 4 De ALT-vrije flap bestaat uit huid, onderhuids weefsel en vet van de anterolaterale dij. De bloedtoevoer naar dit gebied is van de laterale circumflex femorale slagader en ader. Deze vaten worden samen met de weefsels van de anterolaterale dij zorgvuldig ontleed en als een enkele eenheid verwijderd om opnieuw in een ander deel van het lichaam te worden geïmplanteerd.

Er zijn meerdere opties voor donorplaatsen zonder flap van zacht weefsel, vergelijkbaar met de ALT. Een duidelijk voordeel van de ALT-vrije flap boven andere is echter de minimale morbiditeit op de donorplaats die de patiënt ondergaat. Patiënten kunnen na de operatie volledig lopen en functioneren en houden alleen een goed genezen littekenlijn over. Ondanks de vele voordelen blijft het verzamelen van postoperatief vocht op de ALT-donorplaats problematisch. Studies hebben seroompercentages in ALT-donorlocaties van wel 5% gerapporteerd, hoewel dit waarschijnlijk de werkelijke incidentie van klinisch significante postoperatieve vochtophopingen en wondcomplicaties bij deze patiëntenpopulatie onderschat.2 ALAT-vrije flappen vereisen een grote hoeveelheid weefseldissectie en -verwijdering, waardoor een grote potentiële ruimte in de laterale dij ontstaat die vaak langdurige postoperatieve zuigdrainage en drukverbanden vereist om vochtophoping te minimaliseren.

Onderzoek naar optimaal postoperatief beheer van de ALT-donorsite ontbreekt. De huidige behandeling zonder het gebruik van Arista vereist vaak een chirurgische drain gedurende 7-14 dagen, wat het ontslag van de patiënt kan vertragen en patiënten kan blootstellen aan een verhoogd risico op postoperatieve wondinfecties. Er is een gebrek aan gegevens over methoden om de drainoutput en serooms van de ALT-donorsite te verminderen. Chirurgen gebruiken vaak een combinatie van chirurgische drains met gesloten zuigkracht en drukverbanden om te proberen de hoeveelheid vochtophoping in de dijdonorplaatsen te verminderen. Hoewel dit enig voordeel biedt, worden onnodige ziekenhuisopnames en morbiditeit van de patiënt bereikt als deze technieken gedurende een langere tijd nodig zijn. Volgens het Healthcare Cost and Utilization Project kostte een gemiddelde intramurale ziekenhuisopname in 2009 $ 2.000 per dag, en dit neemt toe.5 Als het gebruik van een enkele fles Arista slechts 1 ziekenhuisdag per patiënt zou kunnen besparen, zou dat alleen al op onze afdeling minstens $ 80.000 dollar per jaar kunnen besparen. Verder kunnen de bijbehorende morbiditeit en kosten voor de gezondheidszorg van potentiële seroom- of geïnfecteerde seroomcomplicaties worden vermeden.

Een gerandomiseerde gecontroleerde studie gericht op het evalueren van verbeterde methoden om postoperatieve drainage van ALT-donorsites te verminderen, zou cruciale informatie kunnen opleveren over hoe we onze patiënten het beste van dienst kunnen zijn, onnodig ziekenhuisverblijf kunnen elimineren en de totale kosten kunnen verlagen. Eenmaal bestudeerd in een gecontroleerde omgeving met één flap, kunnen deze methoden vervolgens worden uitgebreid naar andere of alle vrije flap-donorsites.

Volgens de fabrikant gebruikt Arista Microporous Polysaccharide Hemospheres (MPH)-technologie om de stollingscascade te katalyseren en weefsel effectief te dehydrateren om hemostase in brede gebieden te initiëren. Grote voordelen van Arista zijn dat het veilig en effectief is gebleken in meerdere chirurgische disciplines, volledig wordt geabsorbeerd in 24-48 uur en geen menselijke of dierlijke componenten bevat.6-8

Sindwani et al. was de eerste die de effectiviteit en veiligheid van Arista rapporteerde als een hemostatisch middel in de otolaryngologie, wat de toepassing ervan aantoonde bij het beheersen van postoperatieve bloedingen na endoscopische sinuschirurgie.8 Zhang et al. heeft een slagingspercentage van 100% aangetoond bij de preventie van seromen bij patiënten die een resectie van kwaadaardige tumoren ondergaan op meerdere locaties, waaronder de onderste extremiteit.7 Onlangs is aangetoond dat Arista nuttig is bij het verminderen van de postoperatieve thoraxdrainage en de hemostasetijd bij patiënten die cardiothoracale chirurgie ondergaan.6

Deze eerdere werken ondersteunen het idee dat Arista effectief zou kunnen zijn in het verminderen van postoperatieve vloeistofverzameling en drainagetijd op donorplaatsen met vrije flappen. Dit zou echter een nieuwe toepassing van Arista zijn met een brede toepasbaarheid die nog niet eerder is beschreven.

1.1 Onderzoeksgrondslag en mogelijke invloed op de klinische praktijk

Reconstructieve chirurgie is geëvolueerd in een recent tijdperk van toegenomen aandacht voor patiënttevredenheid en kostenbesparingen. Het is bewezen dat de ALT-vrije flap zeer succesvol is; optimaal beheer van de donorplaats na de operatie is echter een gebied dat via onderzoek extra winst behoeft. Het verminderen van de drainoutput van de donorplaats met vrije flap en het eerder verwijderen van de drain kan de kwaliteit van leven van onze patiënten verbeteren, de kosten van hun zorg aanzienlijk verlagen en mogelijk drain-gerelateerde infecties verminderen. Als uit deze studie zou blijken dat Arista postoperatieve drainage en seroompercentages op de donorplaats vermindert en/of de opnameduur in het ziekenhuis verkort als gevolg van vroegtijdige chirurgische drainverwijdering, zou dit een dramatische invloed kunnen hebben op de manier waarop we voor onze patiënten zorgen.

Deze studie tracht de huidige klinische praktijkparadigma's kritisch te evalueren om de invloed van het gebruik van Arista op donorsites met vrije flappen beter te begrijpen. Een prospectieve, multi-institutionele, gerandomiseerde, gecontroleerde, enkelblinde studie is de duidelijkste methode om de mogelijke voordelen van Arista te evalueren. Bovendien beperkt studie in de ALT-vrije flap alleen, een enkele en vaak uitgevoerde vrije flap, vertekening en verstorende variabelen. Er is geen klinische studie van dit niveau over dit onderwerp uitgevoerd; ons voorstel is dus nieuw en de bevindingen van de studie zijn potentieel belangrijk.