Tempo de Clampeamento do Cordão Umbilical: Um a Três Minutos vs. Após a Cessação da Pulsação do Cordão (CORD)

Devido a vários estudos que mostram as vantagens do clampeamento tardio do cordão umbilical para o recém-nascido. O clampeamento tardio de um a três minutos tem sido associado à melhor adaptação do neonato à vida extrauterina, com aumento da oferta de oxigênio, reserva de ferro na infância e benefícios no desenvolvimento neuropsíquico e motor das crianças. É considerada uma técnica segura, recomendada e tem sido recomendada por obstetras e neonatologistas em todo o mundo, embora o momento exato para sua realização não esteja alinhado entre os países.

O clampeamento precoce foi uma das estratégias de manejo ativo no terceiro período do parto a fim de prevenir a hemorragia pós-parto (HPP), considerada uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo. Os estudos não confirmaram essa hipótese inicial e o balanceamento entre as vantagens para o recém-nascido, e nenhuma evidência de vantagem para a mãe deslocou a conduta para o clampeamento tardio do cordão, que para a maioria dos profissionais consiste em pinçar o cordão de um a três minutos após o nascimento .

Por outro lado, ainda há dúvidas quanto à possibilidade de prolongar o tempo de clampeamento do cordão, por mais tempo ainda, ou mesmo interromper as pulsações do cordão, como forma de favorecer a drenagem placentária, reduzir o tempo de descolamento da placenta e consequentemente diminuir o sangramento eventos. Acredita-se que o clampeamento tardio após o cessar das pulsações possa contribuir para o aumento do volume sanguíneo transferido para o neonato, aumentando assim seus estoques de ferro sem prejuízos adicionais à saúde da mulher e do recém-nascido.

O assunto é novo, a fim de verificar o impacto na ocorrência de icterícia neonatal e na perda sanguínea quando o cordão é clampeado após cessarem as pulsações, visto que não há relato detalhado em nenhum outro estudo sobre essa prática. Assim, pode contribuir com as evidências disponíveis sobre o assunto, podendo ser incluído em uma revisão sistemática e possibilitar a elucidação de questões que ainda precisam ser esclarecidas.

O estudo é relevante, pois as conclusões podem ser de grande utilidade para a conduta clínica, por se tratar de um método não invasivo e gratuito que pode contribuir para reduzir a ocorrência de anemia ferropriva na primeira infância e hemorragia pós-parto.

Objetivo geral Determinar os efeitos do clampeamento tardio do cordão umbilical com um a três minutos versus após a cessação das pulsações nos desfechos maternos e neonatais.

Objetivos específicos

Em recém-nascidos e mulheres submetidas a pinçamento tardio com um a três minutos e após cessar as pulsações do cordão, comparar:

Desfechos primários A taxa de hiperbilirrubinemia neonatal, necessitando de fototerapia, é equivalente em ambos os grupos.

A hemoglobina neonatal entre 24-48 horas pós-parto é maior no grupo de intervenção.

Desfechos secundários Neonatal Peso ao nascer; Índice de Apgar no primeiro minuto e no quinto minuto; Contato pele a pele na primeira hora de vida; Duração do contato pele a pele; Amamentação na primeira hora; Amamentação até a alta; Concentração de Ht ao nascimento e entre 24-48 horas após o nascimento; Necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal neonatal; Hiperbilirrubinemia requerendo transfusão de troca; Policitemia neonatal. Perda de sangue pós-parto materna; HPP (perda de sangue > 1.000ml); Hemoglobina (HG) e (Hematócrito) Ht nas 24 horas pós-parto; Níveis de hemoglobina inferiores a 8 g/dl nas 24 horas pós-parto; Tempo de detenção inferior a 30 minutos; Limpeza manual uterina, curetagem uterina e remoção manual da placenta; Tratamento para HPP na primeira hora até 24 horas pós-parto; Hemotransfusão após o parto; Morte materna; Nível de satisfação materna. Desenho do estudo=> ensaio clínico randomizado aberto O estudo será realizado no Instituto de Saúde Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) e no Hospital da Mulher do Recife (HMR). A amostra será composta por mulheres de risco normal, feto vivo a termo, internadas em trabalho de parto e por seus recém-nascidos atendidos durante o período do estudo nos hospitais envolvidos na pesquisa.

Cálculo do tamanho da amostra A amostra foi calculada por meio da calculadora online de domínio público, Sealed Envelope 2012, considerando dados de um estudo em que 4,36% dos recém-nascidos submetidos ao clampeamento do cordão umbilical em três minutos apresentaram hiperbilirrubinemia com necessidade de fototerapia, com frequência máxima tolerável de 5,36% , para mostrar que não há superioridade entre os dois ductos, com poder (1-erro beta) de 90% e nível de significância bilateral (1-erro alfa) de 95% Foram necessários 526 pacientes, número que foi aumentou para 580 pacientes, 290 em cada grupo, e previram-se possíveis perdas.

Após o consentimento em participar será coletada uma amostra de sangue da gestante pelo profissional do laboratório, na triagem obstétrica ou no PP, imediatamente antes do parto, e enviada ao laboratório para análise dos níveis de hemoglobina e hematócrito. Todos os participantes serão assistidos em trabalho de parto e parto realizado de acordo com a rotina do serviço. Somente após o nascimento, se o recém-nascido atender aos critérios de elegibilidade, será feita a alocação em um dos dois grupos previamente randomizados, com abertura dos envelopes lacrados.

A coleta de dados será realizada pelas pesquisadoras auxiliares e profissionais plantonistas (enfermeira obstetra, obstetra e/ou residentes de enfermagem) durante o plantão diurno e noturno aos finais de semana e feriados, preenchendo as 24 horas do plantão. Em até 24 horas após o parto, nova amostra de sangue do puerpério será coletada pelo funcionário do laboratório para avaliação dos níveis de hemoglobina e hematócrito; e o recém-nascido para avaliação dos níveis de hemoglobina, hematócrito e bilirrubina total.

Processamento e análise dos dados A análise dos dados será realizada por um estatístico cego colaborador do teste, utilizando o programa estatístico Epi-Info 3.5.4. A análise será feita por intenção de tratamento dos dados e realizada com os grupos identificados como A ou B. Somente ao final da análise, já preparadas as tabelas, é que você saberá a qual grupo corresponderá cada letra.

Para avaliar a associação entre a variável independente ou preditora (pinçamento do cordão umbilical com um a três minutos vs. pinçamento após o cessar das pulsações) e as variáveis ​​dependentes (desfechos) serão construídas tabelas de dupla entrada. Para o desfecho primário trabalharemos com a hipótese de equivalência e para os desfechos secundários com a hipótese de superioridade.

Para as variáveis ​​numéricas contínuas de distribuição normal, será utilizado o teste t de Student, caso não seja verificada a normalidade da distribuição (teste de Kolmogorov-Smirnov), será utilizado o teste de Mann-Whitney. Para variáveis ​​categóricas, será utilizado o teste qui-quadrado de associação (Pearson) e o teste exato de Fisher, quando aplicável. Todos os valores de p adotados serão contados. A Razão de Risco (RR) será calculada como medida do risco relativo, bem como o Intervalo de Confiança de 95% (IC 95%). O valor padrão de 1,0 será atribuído à categoria de referência.