Randomizovaná kontrolovaná zkouška zařízení s bezjehlovým přístupem při prevenci hemodialýzy infekce krevního řečiště (TEGO)

Úvod

Infekce je důležitou příčinou morbidity a mortality u pacientů s ESKD. Při zkoumání databáze USRDS jde o druhou nejčastější příčinu úmrtí u těchto pacientů. Několik studií v posledních letech zdůraznilo permanentní cévní přístupové zařízení jako nezávislé rizikové faktory pro rozvoj sepse.

Přibližně 50 % hemodialyzovaných pacientů v nemocnici Beaumont používá permanentní centrální katétry, často v době, kdy čekají na alternativní cévní přístup, jako jsou arterio-venózní píštěle, nebo když jsou vyčerpány jiné cesty cévního přístupu. Mezinárodní údaje ukázaly, že pacienti s permanentními cévními přístupovými zařízeními mají o 50 % vyšší míru infekce ve srovnání s pacienty s nativní píštělí.

Permanentní centrální žilní katétry používané při hemodialýze jsou duální lumenové katétry s tunelovou manžetou obvykle složené ze silikonových nebo polyuretanových materiálů. Ty jsou obvykle umístěny v pravé vnitřní jugulární žíle. Tunelované hemodialyzační katétry jsou umístěny na radiologickém oddělení pod skiaskopickým vedením.

Přítomnost bakteriémie související s katetrem je často léčena intravenózními antibiotiky, jako je vankomycin nebo gentamycin, avšak studie 100 hemodialyzovaných pacientů v Ann Int Med v roce 1997 ukázala, že pokusy o léčbu bakteriémie bez odstranění katétru obvykle selhávají. V takových případech je nutné odstranění katétru a zavedení jiného katétru buď na stejné nebo jiné místo.

Byly použity metody snížení bakteriémie související s katétrem, jako je intenzivní hygienická výchova, používání katétrů s manžetou a použití profylaktické antibiotické terapie, avšak s omezeným úspěchem

Předpokládá se, že opakované otevírání katétru a manipulace s ním zvyšuje riziko bakteriémie, a tak by přístupové zařízení s uzavřeným luerovým zámkem snížilo četnost bakteriémie.

Několik studií prokázalo snížení katétrové bakteriémie při použití uzavřených luer lock zařízení v prostředí ITU. Existuje jen málo údajů o míře infekce u pacientů na hemodialýze.

Nedávná studie v NDT zkoumající odpor průtoku krve těchto zařízení s uzavřeným zámkem ukazuje hodnoty v bezpečných rozmezích, což naznačuje, že tato zařízení lze bezpečně používat v prostředí hemodialýzy ambulantních pacientů.

Objektivní

Identifikovat, zda přístupová zařízení s uzavřeným luerovým zámkem mohou mít za následek nižší míru bakteriémie a/nebo sepse u pacientů, kteří dostávají hemodialýzu pomocí permanentního vaskulárního katetru ve srovnání se současnými praktickými metodami.

Primární koncové body:

Epizody bakteriémie nebo liniové sepse vyžadující antibiotickou léčbu. Bakteriémie bude definována jako pozitivní vzorek hemokultury.

Bakteriémie bude definována jako jakákoli epizoda teploty > 38º nebo <36º bude indikací k provedení hemokultur, stejně jako celulitida v okolí míst katetru. Pozitivní výsledek hemokultury bude označen jako bakteriémie související s katetrem, pokud není zaznamenán žádný jiný zjevný zdroj infekce. Lékař ošetřující pacienta z výše uvedených důvodů provede kompletní fyzikální vyšetření a pokud je to možné, vyžádá si MSU od všech pozorovaných pacientů, aby napomohl přesnosti výsledků.

Sekundární koncové body:

Rychlosti průtoku krve ledvinami v zařízeních s uzavřeným zámkem Luer ve srovnání se standardními přístupovými zařízeními.

Hodnoty průtoku krve ledvinami budou zaznamenávány ošetřujícím personálem na hemodialýze při každé dialýze.

Výskyt obstrukce linie vyžadující trombolytickou terapii v zařízení s uzavřeným zámkem Luer ve srovnání se standardními zařízeními.

Incidenci užití trombolytik zaznamená ošetřující hemodialyzační sestra.

Tato studie předpokládá, že přístupová zařízení s uzavřeným luerovým zámkem povedou k významnému snížení výskytu bakteriémie související s katetrem, a tím ke snížení nemocnosti a mortality pacientů. Rovněž se předpokládá, že rychlost průtoku krve ledvinami bude vyšší ve skupině studie TEGO

Metody

Tato studie bude navržena jako jednocentrová prospektivní randomizovaná případová kontrolní studie, která bude probíhat v nemocnici Beaumont na dialyzačních odděleních svatého Martina a dialyzačním oddělení svatého Petra po dobu dvanácti měsíců.

Bude probíhat od prosince 2009 do prosince 2010 s cílem získat pro studii 100 pacientů, 50 pacientů v kontrolní skupině a 50 v léčebné skupině. Všichni pacienti obdrží před vstupem do studie plně informovaný písemný souhlas.

Pacienti budou náhodně rozděleni do obou skupin pomocí postupně očíslovaných, neprůhledných zapečetěných obálek.

Pacienti mohou ze studie kdykoli odstoupit, aniž by to mělo důsledky pro jeho/její hemodialyzační léčebný režim. Pacienti, kteří podstoupí transplantaci během studie, budou v té době ze studie vyřazeni a data shromážděná do doby transplantace budou zahrnuta do studie.

Kritéria zařazení Pacienti budou starší 18 let a budou na hemodialýze déle než jeden měsíc, budou mít zavedeny permanentní cévní přístupové linky s manžetou a budou podstupovat hemodialýzu přes tyto linky třikrát týdně.

Pacienti nebudou mít zdokumentovanou epizodu bakteriémie nebo sepse déle než 4 týdny a nebudou používat dialyzační linky potažené antibiotiky.

Kritéria vyloučení Pacienti s imunosupresivními onemocněními, jako je HIV, rakovina nebo pacienti, kteří pravidelně užívají glukokortikoidy.

Studijní skupina Pacienti ve studijní skupině budou používat zařízení TEGO® na obou přístupových portech, které budou vyměněny po jednom týdnu nebo po 25 použitích. Toto zařízení, které stojí 2,30 EUR, bude zdarma dodáno společnostmi Fannin Ltd Dublin a ICU Medical Inc, San Clemente USA.

K přístrojům TEGO® bude mít personál hemodialýzy přístup pomocí aseptické techniky.

Kontrolní skupina Pacienti v kontrolní skupině budou nadále podstupovat hemodialýzu za použití současného protokolu standardní péče.

Sběr dat Míry bakteriémie z každé skupiny budou zaznamenány ošetřujícím personálem na hemodialýze a následně budou vloženy do tabulky Microsoft Excel. Další analýza včetně srovnání obou skupin pacientů bude provedena pomocí softwaru SPSS. Data budou uložena pouze na nemocničním serveru a budou přístupná pouze členům výzkumného týmu.

Síla studie bude vypočítána pomocí Fisherova kombinovaného pravděpodobnostního testu, kde Test Ho: p1=p2, kde p1 je v poměru v populaci 1 a p2 je v poměru v populaci 2. Předpoklady:

Alfa = 0,0500 (oboustranný) Výkon = 0,8000 P1 = 0,17 P2 = 0,000 N2/N1 = 1,00

Odhadované velikosti vzorků

N1 = 53 N2 = 53

Následná analýza dat bude zahrnovat porovnání výsledků pomocí studentova t testu a následné vytvoření Kaplanových Meierových křivek.