Werkzaamheidsstudie van Amodiaquine-Artesunate en Artemether-Lumefantrine voor de behandeling van ongecompliceerde malaria

Onderzoeksopzet en plaats Er werd een open, gerandomiseerde studie uitgevoerd om de hypothese te testen dat het risico op recidiverende parasitemie na 42 dagen niet lager is in de groep die artesunaat en amodiaquine (ASAQ)-regime krijgt dan in de groep die artemether-lumefantrine (AL)-regime krijgt.

De patiënten werden tussen april 2008 en maart 2009 geworven op de polikliniek van het algemeen referentieziekenhuis van Pweto, gezondheidsdistrict van Pweto, provincie Katanga, Democratische Republiek Congo (DRC).

Procedures Kinderen tussen zes en 59 maanden en met een lichaamsgewicht ≥ 5 kg kwamen in aanmerking voor deelname als ze P. falciparum-infecties hadden (densiteitsdrempel bij opname tussen 2.000 en 200.000/µl), koorts of een voorgeschiedenis van koorts in de voorgaande 24 uur, geen tekenen van ernstige malaria, geen gerapporteerde overgevoeligheid van de onderzochte geneesmiddelen en geen ernstige bijkomende koortsachtige ziekte.

De geïncludeerde kinderen werden gerandomiseerd in een van de twee behandelingsarmen, in een verhouding van 1:1 zonder enige stratificatie. De randomisatielijst werd door een computer gegenereerd in blokken van zes. Behandelingstoewijzingen werden bewaard in verzegelde en genummerde ondoorzichtige enveloppen. Deelnemers werden ingeschreven in dezelfde volgorde waarin ze werden gediagnosticeerd.

ASAQ (ASAQ Winthrop®, Sanofi-Aventis) werd eenmaal daags gedurende drie dagen als volgt toegediend: één tablet artesunaat 25 mg/amodiaquine 67,5 mg voor kinderen tussen 5 en 8,9 kg, artesunaat 50 mg/amodiaquine 135 mg voor kinderen tussen 9 en 17,9 kg. Eén tablet artemether 20 mg/lumefantrine 120 mg; (Coartem® Novartis Pharma, Basel, Zwitserland) werd tweemaal daags gedurende drie dagen toegediend aan kinderen met een lichaamsgewicht van 5 tot 14,9 kg en twee tabletten werden gedurende drie dagen tweemaal daags toegediend aan kinderen met een lichaamsgewicht van 15 tot 24,9 kg. Alle doses medicijnen werden gedurende drie dagen onder directe observatie toegediend. Volledige doses medicijnen werden opnieuw toegediend als een patiënt binnen 30 minuten na ontvangst braakte. Patiënten die meer dan twee keer braken, werden uitgesloten van het onderzoek.

Tekenen van ernstige malaria of een andere ernstige gezondheidstoestand (d.w.z. ernstige ondervoeding), inname van antimalariabehandeling in de afgelopen zeven dagen en gemengde malaria-infectie waren ook uitsluitingscriteria.

Op dag 2, 3, 7, 14, 21, 28, 35 en 42 of elke tussenliggende dag in geval van ziekte werden klinische beoordelingen (inclusief meting van de okseltemperatuur), teken- en dunne-uitstrijkjes en hemoglobinemetingen uitgevoerd.

Classificatie van malaria-uitkomsten Uitkomsten werden geclassificeerd volgens de WHO-richtlijnen van 2009 als adequate klinische en parasitologische respons (ACPR), vroegtijdig falen van de behandeling (ETF), laat klinisch falen (LCF), laat parasitologisch falen (LPF) of onderbroken follow-up.

Onderbroken follow-up omvatte schending van het behandelprotocol, verloren voor follow-up, gebruik van andere antimalariamiddelen (zoals kinine) buiten het onderzoeksprotocol of intrekking van toestemming waardoor verdere follow-up werd verboden.

De verdraagbaarheid van geneesmiddelen werd ook klinisch beoordeeld. Een bijwerking werd gedefinieerd als elk ongewenst symptoom bij een patiënt tijdens het onderzoek, ongeacht of het verband hield met de behandeling.

PCR-genotypering In gebieden met intense transmissie, waar meerdere genotype-infecties vaak voorkomen, kan een tweede episode van malaria of een terugkerende parasitemie tijdens de medicijnvrije follow-upperiode het gevolg zijn van dezelfde infectie of een andere infectie (een heropflakkering, dus een respectievelijk falen van de behandeling of een nieuwe infectie). Om deze twee gebeurtenissen te onderscheiden, werden polymorfe P. falciparum-genen, zoals de genen voor merozoïet-oppervlakte-eiwit 1 en 2 (msp1 en msp2) en het glutamaatrijke eiwitgen (glurp), gegenotypeerd door PCR, zoals eerder beschreven. PCR-analyses, uitgevoerd op de onderzoeksbasis Epicenter, Mbarara, Oeganda, werden uitgevoerd met behulp van gepaarde monsters van alle patiënten met laat klinisch of parasitologisch falen. Bloed werd verzameld op filtreerpapier (Whatman FTA®-kaarten) op de dag van inschrijving en de dag waarop de behandeling faalde. De genotypische profielen voor parasieten vóór en na de behandeling werden vergeleken; patiënten bij wie de genotypen voor en na de behandeling identiek waren, werden als recrudescenties beschouwd en patiënten bij wie de genotypen voor en na de behandeling verschillend waren, werden als nieuwe infecties beschouwd.

Alle ETF's werden beschouwd als het gevolg van recrudescentie. Patiënten die voldoen aan de criteria voor LCF of LPF bij wie genotypering is uitgevoerd; volgens de resultaten werden patiënten geclassificeerd als ofwel (i) opgelost door PCR en verder gecategoriseerd als recrudescenties of nieuwe infecties of (ii) zonder succes gegenotypeerd met de geregistreerde reden (ontbrekend monster, PCR niet uitgevoerd of resultaat niet doorslaggevend).

Statistische analyse Het primaire resultaat was het voor PCR gecorrigeerde parasitologische genezingspercentage tot dag 42 van de follow-upperiode. Er werden twee analytische benaderingen gebruikt om de werkzaamheidsgegevens te beoordelen. Eerst werd een per protocol (PP) analyse uitgevoerd waarbij alleen de patiënten werden opgenomen die gedurende het hele protocol en de gedefinieerde follow-upperiode werden gevolgd en bij wie een duidelijk behandelresultaat kan worden bepaald. Het risico op falen voor elke behandelingsgroep werd berekend als het percentage patiënten geclassificeerd als falend (de teller) gedeeld door het aantal patiënten in de evalueerbare populatie (de noemer). Bij de tweede benadering werd een overlevingsanalyse uitgevoerd en werden patiënten met onvolledige follow-up die de primaire uitkomst niet bereikten in de analyse opgenomen als niet-gefaald, maar gecensureerd op de laatste dag van de follow-up. Het risico op falen werd berekend met behulp van de Kaplan-Meier-productlimietformule met gecensureerde gegevens voor patiënten die niet werden geclassificeerd als falen en met onderbroken follow-up. Patiënten die ten onrechte waren geïncludeerd en die niet voldeden aan de inclusiecriteria voor het onderzoek, werden uitgesloten van beide analyses.

In de PP-analyse (aanpassing door genotypering) omvatte de evalueerbare populatie alleen patiënten geclassificeerd als ACPR, ETF of LCF/LPF vanwege recrudescentie. In de overlevingsanalyse omvatte de evalueerbare populatie voor aangepaste en niet-aangepaste berekeningen alle patiënten die deelnamen aan het onderzoek, met de uitzondering dat LCF/LPF-uitkomsten met onsuccesvolle genotyperingsresultaten werden uitgesloten van de aangepaste berekeningen. Voor de niet-gecorrigeerde berekeningen werden patiënten met onderbroken follow-up en niet-falciparum nieuwe infecties gecensureerd op de laatste observatiedag. Voor de aangepaste berekeningen omvatten gecensureerde patiënten ook degenen met nieuwe P. falciparum-infecties.

Andere variabelen, zoals de uitgangskarakteristieken van de patiënten van de twee behandelingsarmen, werden vergeleken met behulp van de chi2-test of Fisher's exact-test voor variabelen en Student's test voor continue variabelen.

Gegevens werden dubbel ingevoerd en gevalideerd met behulp van Epidata versie 3.1 (Odense, Denemarken). Alle analyses werden uitgevoerd met Stata, versie 10 (Stats-Corp, College Station, Texas). Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.